非发酵菌的耐药现状及药物选择教程方案.ppt

对于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受SMZ-TMP的患者，或者广泛耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染，应选择联合治疗。由于多数治疗药物仅有抑菌作用，联合用药有助于减缓或避免治疗过程中细菌耐药性的产生 * 刘又宁教授课题组调查的医院获得性肺炎的致病菌总体分离情况前十名中，嗜麦芽检出率排在第六位。 * * 美国胸科学会和美国传染病学会推荐舒普深作为抗铜绿假单胞菌、不动杆菌属感染的理想选择 其中，铜绿假单胞菌对多粘菌素E、阿米卡星、头孢吡肟、头孢他啶及头孢哌酮舒巴坦的耐药率较低，但对碳氢酶烯类如亚胺培南和美罗培南的耐药率菌较高。 鲍曼不动杆菌的耐药形势更加严峻，除了多粘菌素、米诺环素、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星外，对其他抗菌药物的耐药率菌超过了60%。 我院2010年耐药监测结果显示铜绿及鲍曼的耐药率与CHINET监测的数据相似，铜绿对头孢哌酮舒巴坦的耐药率最低， 鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦的耐药率最低，对美罗培南和亚胺培南的耐药率也在50%左右。 铜绿假单胞菌和不动杆菌属是两种重要的非发酵菌。 这是二者在电镜下观察到的图片。 铜绿假单胞菌为G(-)杆菌，宽0.5~1.0μm，长1.5~3.0μm。无芽孢，有单鞭毛、运动活泼。临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。 不动杆菌是革兰阴性杆菌或球杆菌。电镜下呈短棒状，成对或成束排列，有荚膜、菌毛，无芽胞和鞭毛。 铜绿假单胞菌和不动杆菌的耐药状况正日趋严峻。 左侧图表显示，耐头孢他啶和亚胺培南的铜绿假单胞菌的比例正呈现增高趋势。 右侧图标显示，耐碳青霉烯类的不动杆菌也呈逐年增高趋势。 那么，非发酵菌院内感染的严峻形势究竟因何而来呢？ 答案就在于MDR，也就是非发酵菌产生了多重耐药。 首先来分辨三个概念，多重耐药、泛耐药和全耐药。 * 多重耐药MDR是指细菌对所检测的抗菌药物的3类以上的药物耐药，而泛耐药XDR是指仅对其中的1-2种药物敏感，一般指的是多粘菌素和替加环素，而全耐药PDR是指对包括多粘菌素和替加环素在内的抗菌药物全部耐药。 * 最容易发生MDR的细菌包括铜绿假单胞菌和不动杆菌属在内的非发酵菌、包括肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌在内的产ESBLs菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）较容易产生MDR，由此成为临床治疗难点。 抗生素的不合理使用会诱导细菌产生耐药，可以说，滥用抗生素是铜绿假单胞菌和不动杆菌产生MDR的主要诱因 * 巴西的一项病例-对照研究，分析了多重耐药不动杆菌的危险因素。 该研究中，发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与对照组相比，具有显著性差异，P0.001。 在另一项病例-对照研究中，发生MDR不动杆菌感染的30例患者中有19例使用过碳青霉烯类，对照组的31例患者中只有3例使用过碳青霉烯类，两组之间的差异有显著的统计学意义，P0.001。 上述研究说明，碳青霉烯类药物是导致不动杆菌多重耐药的危险因素。 另一项在台大医院的研究还发现，由于碳青霉烯类使用量的增加，耐亚胺培南不动杆菌的发生率迅速增加，由1993年的5.88%增至2000年的21.5%；而泛耐药鲍曼不动杆菌也从1998年以前的0%增至2000年的6.5%。 台湾一项连续13年的研究调查了抗生素使用和院内感染G(-)菌对抗生素耐药之间的关系。图中深灰色条形阴影柱代表碳青霉烯类的年使用量，从图中红色箭头所指的曲线，我们可以看到随着碳青霉烯类使用量的逐年增加，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率也逐年增加，并且两者之间的相关性具有统计学意义。 临床常见的非发酵菌，也就是铜绿假单胞菌和不动杆菌产生MDR的主要机制包括：产生各种水解酶、青霉素结合蛋白(PBPs)亲和力的改变、外膜通透性下降或外膜蛋白表达缺失以及外排泵机制。简而言之，可以主要归为两个方面： 1、细菌产酶，进而破坏抗菌药物化学结构，例如ESBLs（超广谱beta内酰胺酶，不能降解头孢西丁）、AmpC酶（头孢菌素酶，可降解头孢西丁）、金属酶等。 2、细菌本身的某些特性，降低了抗菌药物的菌体内浓度，例如孔蛋白缺失、主动外排增加等 * 研究表明产生各种水解酶、细菌外膜孔蛋白缺失和外排泵过度表达是铜绿假单胞菌耐药的主要机制。其中外膜孔蛋白通道OprD表达缺失或下降是铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药的主要机制。 这是一张铜绿假单胞菌膜孔蛋白的模式图。从图上可以看出，本图描述了药物通过铜绿假单胞菌外膜孔蛋白的情况，头孢哌酮可通过3种外膜孔蛋白（C、D2、E）。而亚胺培南和美罗培南主要通过孔蛋白D2，头孢他啶和哌拉西林主要通过孔蛋白C。铜绿假单胞菌外膜对舒普深的通透性高，因此舒普深更容易到达细菌发挥作用，并能避免由于细菌孔蛋白丢失而导致的耐药。 应用抗生素治疗将诱导铜绿假单胞菌外排泵过度表达，目前了解较为清楚的外排泵有四