肺血栓栓塞症诊治教程方案.ppt

肺血栓栓塞症的诊治 相关概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 肺栓塞的发生涉及临床诸多学科：漫山遍野 肺血栓栓塞是临床多发病 深静脉血栓形成中1/2-1/3发生肺栓塞 病情严重，若不及时诊治，病死率25%-30% 肺栓塞是医院内猝死发生的重要原因之一 猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞 曾经：偶发，难以避免--“呼气（舒气）” 现在：漏诊误诊，误人性命--“吸气（倒吸凉气）” 肺栓塞已经构成医生执业中的重大风险 VTE防治越来越显示其重要价值 ---具有主动与被动（救人与防身）双重意义 静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素 血液淤滞 血液高凝 血管壁损伤 肺栓塞的病理生理学变化 肺循环血流动力学改变 机械性堵塞、神经体液因素等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克 呼吸功能改变 肺通气/血流比例失常 肺通气量降低 肺萎陷 —— 导致缺氧和二氧化碳排出障碍 临床表现分类 大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环SBP90mm/Hg或较平时下降40mmHg，持续时间15min，排除其它致血压下降的原因 次大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准，但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱（右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室运动幅度5mm）或临床上出血心功能不全的表现 D-二聚体小结 D-二聚体检测的方法有多种，标准为ELISA法 D-二聚体阴性对于急性期VTE中低度临床可能性的患者起到排除作用 D-二聚体随年龄升高增加，界值变化（年龄50岁，参考值=年龄×10ug/L） 妊娠期D-二聚体阴性也具有排除作用，儿童D-二聚体阴性不能排除急性VTE D-二聚体可用于病情监测，指导抗凝治疗时间 抗凝治疗3个月停药1个月复查，如仍高，需继续抗凝，可降低VTE复发的发生 VTE的诊断策略 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声心动图，下肢深静脉超声检查 （高危人群中出现相关症状，初步检查提示PTE） 合理安排进一步检查确诊PTE V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影 寻找VTE的成因和危险因素---求因 血栓预防 对所有内科住院患者均应进行VTE风险评估，考虑是否进行预防 美国胸科医师学院内科患者VTE预防指南第9版；Padua预测评分标准 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015） 药物预防 对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡血栓与出血风险，如无禁忌症，根据患者情况，可选择低剂量普通肝素（LDUH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠中的一种进行预防 预防用药时间： ---一般为6-14d ---延长用药时间会导致大出血发生率增加 特殊临床情况下VTE预防 过度肥胖或消瘦： ---应根据体质量调整预防药物的剂量 恶性肿瘤： ---因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤 患者，建议常规给予预防； ---因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶 性肿瘤患者，不建议常规进行VTE预防 特殊临床情况下VTE预防 COPD急性加重： ---对卧床、合并感染、红细胞增多症、心衰难以 纠正、机械通气均应行VTE预防 ---疗程：7-10d，或直到危险因素去除 急性脑卒中： ---缺血性脑卒中：应尽早考虑LDUH或LMWH， 并建议联合机械预防，但应充分衡量出血和血 栓风险 ---出血性脑卒中：建议机械性预防措施 特殊临床情况下VTE预防 肾功能不全： ---重度肾功能不全者，建议使用LDUH预防VTE ---肌酐清除率30ml/min：若选择LMWH建议减 量，如有条件，建议每1-2d监测凝血因子Xa 水平，据此调整剂量 ---肌酐清除率20ml/min：不建议使用磺达肝癸 钠； 肌酐清除率2