妇科病史及检查教程方案.ppt

妇科病史及检查第一节 妇科病史 病史采集方法和技巧 从礼节性交谈开始； 态度和蔼，语言亲切，耐心细致； 病史采集一般由主诉开始，逐步深入； 避免暗示性提问和逼问； 避免重复提问； 避免使用有特定意义的医学术语； 注意及时核实患者陈述中不确切和有疑问的地方； 对不能亲自口述的危重病人，可询问最了解其病情的家属或亲友。 一般项目： 包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住 址、就诊或住院日期、病史记录日期、病史陈述者。 主诉：简单明了地列举主要症状和病程。 现病史：病史的主要部分。一般以主诉为核心，按时间顺序描述疾病 的发生、发展、检查、治疗的全过程。 月经史：初潮年龄、月经周期及经期持续时间，最后一次月经。 婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚。足月产、早产及流产 次数以及现存子女数。采用避孕措施及效果。男方健康状况。 既往史： 既往健康情况，曾患何种疾病，有无结核、肝炎、性病、盆 腔炎、手术史及心血管病史。药物过敏史。 个人史：生活和居住情况，出生地和曾居留地，有无烟酒不良嗜好。 家族史：家族成员有无遗传性疾病。 一般项目 （1）年龄：不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病 （2）主诉：从患者所述病情中归纳出来的主要证象或最痛苦的典型症状。 要求――精练、确切 患“卵巢囊肿”病5年 普查发现子宫增大3个月 停经60天，腹痛2天，阴道流血13天 下腹隐痛、腰酸1个月，加重 3个月 （3）现病史――指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。 －现病史  一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。 －现病史 月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变，是否患有他病或手术史。 阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。 白带异常：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。 －现病史 与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或身痛、汗出不止等。 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有无关系。 －现病史 不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。 伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的时间，病势的轻重，是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失。 （6）既往史：了解与现病有关的病史，以往的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。 （7）个人史：生活嗜好、卫生习惯、居住环境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。 （8）家族史：父母、兄妹及子女的健康状况，有无遗传病及传染病等。 第二节 体格检查 环境 应安静，光线充足，男医生对未婚者检查应有其他医护人员在场。 体位 全身检查采取仰卧位及坐位，腹部检查采取曲膝仰卧位，盆腔检查采取膀胱截石位。 手法 应轻柔，尽量人性化。避免冰凉的手和器械与病人身体直接接触。 检查器械 全身检查及腹部检查应备体温计、血压计、听诊器。如合并妊娠患者腹部检查应备软尺、骨盆测量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检查应备无菌手套、阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水。 全身检查 内容 常规检查身高，体重，体温，呼吸，脉搏，血压。 神志，精神状态，面容，体态。 全身发育，毛发分布情况，皮肤。 浅表淋巴结，头部器官，颈，乳房，心，肺，脊柱及四肢。 腹部检查 视诊 腹部是否隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静 脉曲张、妊娠纹、腹壁疝等。 触诊 腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块，包块部位、大小、形状、质地、活动度、表面是否光滑或不平隆起、有无压痛、与临近组织的关系。如妊娠检查宫高、胎位、胎动。 叩诊 注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。 听诊 肠鸣音情况。妊娠者检测胎心。 盆腔检查 基本要求 态度严肃、语言亲切、检查