食道癌护理查房学案.ppt

食道癌并心律失常 护理查房 肿瘤内二科 王丽娜 病例简介： 患者 男 61岁 于2011年8月份因进食梗阻就诊，行电子胃镜检查+病理诊断：食管下端鳞癌。8月19日在安医附院行“食管鳞癌根治术”，术后化疗。2013-12-16行主支气管支架置入术，术后行放疗。既往有反复发作房颤近1年。于2014-8-11再次入科，主诉：胸闷，活动时心悸，轮椅推入病房，测心率180次/分，脉搏130次/分，脉搏短促。急查血气分析示：动脉血氧分压22mmHg，二氧化碳分压47.8mmHg。血常规：WBC16.17 ×109/L，电解质：钠169mmol/L，氯89mmol/L，心电图示：心房扑动，心率180次/分，心房率375次/分，医嘱抗炎，强心利尿对症处理。目前患者呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应迟钝，BP 112/62mmHg，R 45次/分，心率145次/分，P 125次/分，SPO257%，喉头痰鸣音重，全身皮肤湿冷，口唇，甲床紫绀，少尿，医嘱营养支持对症处理，心电监测30分钟/次，遵医嘱吸痰，吸出黄色脓痰，氧气8L/分持续面罩吸入。右前臂置浅静脉留置针，跌倒评分45分，压疮评分9分，上报护理部，加强安全防范，做好基础护理。 护理诊断 P1.气体交换受损 P2.电解质紊乱 P3.自理能力缺陷 P4.清理呼吸道无效 P5.心输出量减少 P6.并发症：感染 P7.潜在并发症：1.窒息 2.猝死 3.消化道出血 4.皮肤完整性受损的危险 P1. 气体交换受损 [相关因素]与肿瘤浸润肺组织气体交换面积减少有关 [主要表现]胸闷 气促 呼吸困难 [护理措施] 1.保持呼吸道通畅，观察病人的呼吸节律、方式、深度。 2.评估病人有无呼吸困难、缺氧；观察皮肤粘膜颜色的变化 3.密切观察病人生命体征变化，15-30min巡视一次 4.遵医嘱及时监测动脉血气，给予面罩吸氧，调节氧流量6-8L/min，取半卧位。 P2.电解质紊乱 [相关因素]与禁食，使用利尿剂有关 [主要表现]静脉血指标异常降低 [护理措施] 1.遵医嘱纠正电解质紊乱 2.准确记录24h出入量 3.定期检测血清电解质 4.必要时遵医嘱行鼻饲 P3 自理能力缺陷 [相关因素]癌症晚期呈浅昏迷 [主要表现]生活不能自理 [护理措施] 1.加强巡视，做好基础护理 2.定时按摩肢体，促进血液循环，置肢体于功能位，防止肢体挛缩、变形 3.提供便器，床上大小便 4.专人陪护，床边加护栏，防止坠床 5.给予静脉营养支持 P4.清理呼吸道无效 [相关因素]与昏迷后不能自主排痰有关 [主要表现]痰液过多 [护理措施] 1.提供整洁舒适的环境，保持室内空气新鲜、洁净、温湿度适宜，22-24℃，50-60% 2.床头备吸痰器，遵医嘱吸痰，观察痰液颜色性质量 3.遵医嘱应用抗生素 P5.心输出量减少 [相关因素]心率异常，心律异常心肌缺血有关 [主要表现]血压下降、晕厥、尿量减少、皮肤湿冷、脉搏细速或缓慢、烦躁不安 [护理措施] 1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化 2、观察病人末梢循环，限制钠盐摄入 3、控制输液速度，及液体入量 4、准确记录24小时出入量 5、床头准备药物和抢救仪器 P6.并发症：感染 [相关因素]长期卧床，机体抵抗力差 [主要表现]白细胞数值偏高，黄色脓痰 [护理措施] 1.评估病人痰液颜色、性质及量。2.密切观察生命体征的变化3.监测体温2次/日，并记录 4. 定期检测血象5.做好静脉留置针的护理6.保持口腔清洁，口腔护理Bid 7.保持室内空气新鲜，定时开窗通风，减少探视 8.遵医嘱应用抗生素  P7⑴潜在并发症：窒息 [相关因素]与痰液过多有关。 [主要表现]表现为呼吸心跳骤停 [护理措施] 1.评估病人窒息的危险因素（痰液过多、舌根后坠），制订相应的急救护理措施 2.监测病人的生命体征和排痰情况 3.保持呼吸道通畅，遵医嘱吸痰 4.床旁备抢救药品器械 P7⑵潜在并发症：猝死 [相关因素]既往有心律失常 [主要表现]表现为呼吸心跳骤停 [护理措施] 1.心电监护，每小时测量生命体征，必要时随时测量 2.建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品，除颤器 3.按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行，注意用药过程中及用药后的心律、HR、BP、P、R，意识，判断疗效和副作用； 4.监测生命体征，皮肤颜色