乳腺癌2013.8.14探索.ppt

乳腺癌的内分泌治疗 吴焕良 2013、8、14 乳腺癌危险因素-激素 术后辅助内分泌治疗 患者是否绝经？ 是用雌激素受体拮抗剂，还是用芳香化酶抑制剂？ 内分泌治疗持续的时间？ 疗效？ 上述问题常使临床医师感到困惑！ 乳腺癌内分泌治疗的历史 1896年Beatson开始用切除卵巢治疗晚期乳腺癌 二十世纪中期，较多采用内分泌器官（卵巢、肾上腺、垂体）切除治疗晚期乳腺癌 内分泌治疗的迅速发展是在激素受体被发现（1959～1966）之后，使乳腺癌的内分泌治疗能有目的的选择，并可预测疗效 1977年FDA批准三苯氧胺上市 乳腺癌内分泌治疗依据 乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素与其受体结合后进入细胞内，促进细胞生长并表达出孕激素受体。雌孕激素受体在肿瘤中的存在可以预测肿瘤对激素治疗的反应。 体内雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌细胞增长的主要因素，内分泌治疗的目的就是降低体内循环和肿瘤内雌激素水平。 大约有2/3的绝经后乳癌病人雌激素和/或孕激素受体表达阳性，对激素治疗敏感。有效的病人缓解时间较化疗长，且不良反应轻。 激素刺激肿瘤生长的过程 内分泌治疗的作用方式 所有这些方式都能剥夺肿瘤细胞的营养，阻断或延缓肿瘤生长 乳腺癌内分泌治疗的适应征 适用于激素敏感型乳腺癌 ER或PR阳性的浸润性乳腺癌患者，不论其年龄、淋巴结状况、肿瘤的HER-2状态如何或是否应用辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。 内分泌治疗的优点 疗效明确，应用方便（ ER＋者有效率50～60％，而ER ＋ PR ＋者可达到65～75％。 ）。 与化疗相比毒副反应显著减轻，生活质量提高。 无需住院，花费相对便宜。 容易耐受，可以长期用药，保持良好的疗效。 乳腺癌内分泌治疗原则(2011cNCCN) 绝经前辅助内分泌治疗 作用最为肯定的是：他莫昔芬。 1. 先用他莫昔芬2－3年，如进入绝经后： 可继续应用他莫昔芬治疗满5年，后改用芳香化酶抑制剂5年（1类）； 可直接改服芳香化酶抑制剂2-3年，共5年（1类）。 2. 如果应用他莫昔芬2－3年后依然未绝经，可以继续使用他莫昔芬至5年（1类）：如5年后进入绝经后，再应用芳香化酶抑制剂5年（1类）；如5年后仍未绝经，不进行进一步内分泌治疗。 3.其他： TAM联合诺雷得可作为高危患者（淋巴结阳性) 尤其≤40岁患者的首选； 要求保留生育功能的患者：可单药选择诺雷得； 对部分不适合用他莫昔芬治疗，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢有效去势后，使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。 绝经后辅助内分泌治疗 术后5年芳香化酶抑制剂（1类）； 他莫昔芬2－3年后，再序贯使用2－3年芳香化酶抑制剂至5年（1类）； 他莫昔芬5年后, 后续强化使用芳香化酶抑制剂5年（1类）； 各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用他莫昔芬5年（1类）。 绝经的定义（2011cNCCN） 二、内分泌治疗的分类 1、非药物治疗： （1）手术 切除卵巢、肾上腺、垂体 （2）放疗 照射双侧卵巢 2、药物治疗： 雌激素受体拮抗剂 芳香化酶抑制剂 LH-RH类似物 卵巢切除 手术切除卵巢可迅速改变绝经前病人的内分泌状态，减低内源性雌激素水平。 EBCTOG对年龄50岁的绝经前的早期乳腺癌病人行去势治疗的随机对照研究表明： 15年生存率 无病生存率 试验组 52.4% 46.1% 对照组 45.0% 39.0% p=0.001 受体阳性绝经前的早期乳腺癌病人无论淋巴结阳性与否，卵巢去势均可提高长期生存率 乳腺癌内分泌治疗药物 根据其作用机制可分为三类： 选择性雌激素受体调变剂（ SERMs ）——与雌激素竞争激素受体: 他莫昔芬（三苯氧胺，TAM) ， 托瑞米芬（法乐通） ，氟维司群 芳香化酶抑制剂（ AIs ）——减少体内雌激素的浓度: 可逆的非甾体类：氨鲁米特（第一代）；来曲唑（弗隆）、阿那曲唑（瑞宁得）（第三代） 不可逆的甾体类：福美司坦（兰他隆）（第二代）；依西美坦（第三代） 卵巢去势：LH-RH类似物 ——减少体内雌激素的浓度: 醋酸戈舍瑞林（诺雷德），醋酸亮丙瑞林（抑那通） 另外还包括： 4． 雌激素 　　　　　　 ５． 雄激素 　　　　　　 ６． 孕激素 甲地孕酮（MA） 甲孕酮（甲羟孕酮 MPA) 他莫昔芬 激素依赖性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准药物