上海市公共场所卫生可证申请书.docVIP

（ ） 字 第 号 上海市公共场所卫生许可证申请书 名 称 地 址 电 话 邮 编 填表日期 年 月 日 上海市卫生局制 填写申请书须知: 填写申请书一律使用钢笔; 第1-5页由申请人填写; 第6页由受理机关填写； 在公共场所示意图中须标明面积、用途、卫生设施以及有关设备位置。 申请人须提供下列资料: 法定代表人、业主或负责人资格证明； 建筑设计的卫生审核资料和经营场所的示意图； 生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图； 经营场所基本情况表； 法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他资料 。 公共场所经营单位基本情况 单位名称 地 址 邮政编码 主管部门 经营面积(m2) 经济性质 全民（ ）集体（ ）私营（ ）个体（ ）三资（ ） 其它（ ） 法定代表人 业 主 负 责 人 电 话 卫 生 负 责 人 职工总人数 直接为顾客服务人员数 经 营 范 围 （1）宾馆（ ）[（ ）星级] 旅馆（ ） 招待所（ ） 咖啡馆（ ） 酒吧（ ） 茶座（ ） （2）公共浴室（ ）理发店（ ） 美容店（ ） （3）影剧院（ ） 录像厅（室）（ ） 歌舞厅（ ） 音乐厅（ ） 游艺厅（室）（ ） （4）体育场（馆）（ ） 游泳场（馆）（ ） （5）展览馆（ ） 博物馆（ ）美术馆（ ） 图书馆（ ） （6）商场（店）（ ） 书店（ ） （7）候诊室（ ） 候车（船、机）室（ ）公共交通工具（ ） （8）其它（ ） 申请人 本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。 签章: 年 月 日 公共场所经营单位卫生设施情况 房间组成 场所名称 间数 面积（m2） 备注 辅助房间 名称 间数 面积（m2） 备注 主营场所 清洗消毒间 盥洗室 厕所 兼营场所 备品室 更衣室 休息室 沐浴室 等候室 吸烟室 机房 其它 空调通风系统 名称 额定功率kv 额定新风量m3/h 额定每人新风量 m3/h.人 完全式中央空调系统（ ） 不完全式中央空调系统（ ） 局部式空调系统（ ） 新风系统（ ） 回风系统（ ） 排风系统（ ） 公共用具消毒设施 蒸汽（ ） 煮沸（ ） 药物（ ） 具体名称 用途： 消毒柜[远红外（ ）紫外线（ ）臭氧（ ）其它（ ）] 用途： 一次性用具（ ） 种类：拖鞋（ ）茶杯（ ） 剃刀（ ）袜套（ ）口红（ ）其它 备注 法定代表人、业主、负责人资格证明 （粘贴处） 公共场所平面示意图 图例1： 有关文件及证明 （粘贴处） 审批表 单位名称 经营地址 法定代表人 业 主 负 责 人 经济性质 经营总面积 （m2） 经营范围： 备注 核发卫生许可证号 领证人（签字） 年 月 日 北