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房颤卒中预防现状及进展 房颤的发生率－－随年龄增长而增加 房颤的危害 1）死亡率高 Framingham的资料表明，去除一切可能的影响因素之后，房颤组的死亡率是对照组的2倍。 房颤的危害 房颤－室颤－猝死链 发生原因 1、房颤快速心室率激活交感系统 2、房颤快速心室率恶化心功能 3、房颤时长短周期现象触发室颤 中国关于房颤的调查显示 我国房颤发病率0.8%，估计有房颤病人700-800万 房颤的主要病因：高血压(1.6亿)、人口老龄化 房颤的预防不够：血压达标率低、兼有抑制房颤的降压药物重视不够 血栓栓塞预防不够：抗凝治疗不足 房颤病人的处理策略 转复房颤维持窦律----节律控制 控制快速心室频率----心室率控制 抗凝----抗栓 房颤脑卒中抗栓治疗 现状及局限性 适合的抗凝强度 （INR 1.6-2.0）？ 抗凝药物发展史 房颤替代抗凝的方法 恢复和维持窦律 　－ 抗心律失常药物 － 肺静脉隔离（导管消融术、外科手术） 左心耳隔离 经胸腔镜左心耳折襞术 经导管封堵装置（PLAATO） 谢谢！ ACTIVE W（可以使用华法林的患者）卒中、非中枢神经系统体循环栓塞、心肌梗死和心血管死亡 累计风险率 年 # at Risk C+A 3335 3149 2387 916 OAC 3371 3220 2453 911 3.93 %/year 5.60 %/year RR = 1.44 P = 0.0003 OAC 双联抗血小板 ACTIVE-A （不能或不愿使用华法林的患者） 296 (2.4%/年) 408 (3.3%/年) 累积发生率 28% RRR HR 0.72 (95% CI, 0.62–0.83) p 0.001 0.0 0.05 0.10 0.15 0 1 2 3 4 阿司匹林 氯吡格雷 + 阿司匹林 年 Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 360:2066. 房颤抗血小板治疗 在能够使用华法林的患者中，联合抗血小板治疗的疗效不如华法林 在不能或不愿使用华法林的患者中，联合抗血小板治疗略好于单用阿司匹林，但出血明显增加 从学术的角度，除不能或不愿使用华法林的患者外，不支持以联合抗血小板治疗代替华法林对房颤患者进行抗凝治疗 ATIII + Xa + IIa (1:1 ratio) 普通肝素 1930s ATIII + Xa 静脉间接 Xa抑制剂 2002 IIa 口服直接 凝血酶抑制剂 2004 ATIII + Xa + IIa(Xa IIa) 低分子量肝素 1980s II, VII, IX, X(Protein C,S) 华法林 1940s Xa 口服直接 Xa抑制剂 2008 IIa 静脉直接 凝血酶抑制剂 1990s 新的抗栓药物 与华法林比较，新抗凝药应该具有以下特点: 抗凝治疗效果应不劣于华法林 出血并发症不多于或少于华法林 具有良好的安全性 服用方法简单 不需频繁监测 已进入临床评价的新型抗凝药物 利伐沙班阿派沙班 Endoxaban Ximelagatran 达比加群 口服制剂 非口服制剂 Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II Fibrin Fibrinogen Adapted from Weitz Bates, J Thromb Haemost 2005 Idraparinux 利伐沙班ROCKET AF研究结果 有效性： 利伐沙班在预防卒中、非神经系统栓塞疗效不劣于华法令 在PP（服药治疗组）人群利伐沙班预防卒中、非神经系统栓塞的疗效优于华法令 在ITT(意向治疗组）人群疗效不劣于华法令，但不优于华法令 安全性： 出血和不良事件两者相似 利伐沙班颅内出血少 结论： 中高危房颤患者预防栓塞可作为华法令的替代物 达比加群酯RE-LY研究结果 达比加群150mg预防卒中/全身性栓塞明显优于华法林，安全性与华法林相当 达比加群110mg预防卒中/全身性栓塞与华法林相当，安全性明显优于华法林 达比加群的药代动力学和药效学研究证明，达比加群给药剂量和血浆浓度之间的关系可以预测、血浆浓度和抗凝效果之间的关系可以预测，因此无需INR监测，很少药物-药物相互作用，无药物-食物相互作用 高危房颤患者的抗凝治疗：结论 华法林仍然是目前房颤抗凝治疗的主力 根据代谢基因分型进行治疗可能成为今后的