安徽省乙类大型医用备更新申请表ct.docVIP

附件2 乙类大型医用设备更新申请表 更新设备名称：CT Philips Brilliance 64 申请单位（签章）：太和县人民医院 单位地址： 太和县健康路21号 联系电话：0558-8616179 联系人： 张建华 申报时间：2011年3月25日 安徽省卫生厅印制 二O 一一 年 三 月 安徽省乙类大型医用设备更新申请表 编号：20 --（ ）-- -- 单位基本情况： 医院等级：二 级甲 等 医院性质： ①（注：①非营利性 ② 营利性） 开放病床数： 1060 （张） 年门急诊量： 38800 （人次） 年住院手术量： 8450 （台次） 上年度出院病人数： 34110 （人次） 上年度业务收入： 21000 (万元) 卫生技术人员数： 900 （人） 服务地区人口数 ： 160 （万人） 所在服务地区现有此类设备： （台） 申请单位相关技术装备情况：DR、CR、彩超 医院原设备及使用情况：设备故障率较高，不能满足临床需求。 使用人员已取得上岗合格证情况（复印件附后）医师 3 人；技师 2 人；物理师 人 原设备配置许可证号（或卫生厅批件文号）：122011144 原设备购置时间：2000 年 10 月 购置时设备为：① （注：①新设备、②二手设备） 原设备生产厂家：美国皮克公司 规格型号：PQ5000 原设备年开机率：60% 平均日检查（治疗）病人数 58（人次） 原设备处理意见（附应用质量检测报告复印件）： 资金来源： 合计： 940 （万元） 其中：财政补助： （万元） 医院自筹 940 （万元）；借（贷）款 （万元）；其他： （万元） 拟装备设备阶梯装备类型及型号：Philips Brilliance 64 设备类型： ①临床实用型 （注：①临床实用型、②临床科研型、③科学研究型） 设备型号： 生产厂家： 县（市）区卫生局意见（签章）： 20 年 月 日 市卫生局意见（签章）： 批准（初审）文号： 20 年 月 日 省卫生厅意见（签章）： 批准（初审）文号： 20 年 月 日 填表说明：1、本表必须如实详细填写，原则上不得有空项； 2、编号由省卫生厅统一编号填写； 2、所在服务地区现有此类设备台数由各市卫生局填写； 3、医院等级、医院性质均应附有关部门批件的复印件； 4、专科特长应重点说明与申报设备有关的专科； 5、设备类型应按照卫生部阶梯配置指导意见填报，原则上不得超出卫生部规定的阶梯配置具体机型范围； 6、申请更新设备应附原设备的报废处理意见以及原设备的技术检测不合格报告； 7、服务人口原则上按所在地人口填写。 市卫生局批准（初审）文件粘贴处： 设备更新论证报告 ⑴单位的基本情况：（主要内容：医疗机构级别、性质、床位数、人员数、上年度门诊人次、出院人次、上年度业务收入情况、医院专科特长、单位在当地医疗服务中的地位、单位的具体位置及周边地区医疗服务机构的分布情况等） 太和县人民医院是太和县唯一的一所集医疗、急救、康复、保健、科研和教学于一体的县级综合性医院、国家二级甲等医院、国际爱婴医院。实际开放床位1060张、全院职工1200人、2009年业务总收入15000万元。门诊人次33万，出院病人数28000人次。重点专科分别有心血管内科、肝胆外科、神经外科、ICU、神经内科、内分泌科、儿科、骨科、胸外科、妇科、产科、烧伤科、创伤急救科、肛肠科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科等特色科室。本院位于皖西北是人口众多的大县。我院在周边同级医院中相比较技术力量、人才开发以及经济收入名列前茅。