医疗机构校验申请书1研究.docVIP

医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称： 青州经济开发区医院 （章） 法 定 代 表 人 ： 苏元辉 （章） （主要负责人） 齐 红 登 记 号 937078112A1001 (医疗机构代码) 申请日期 2014年 10月 30 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发卫生机构（组织）代码分类代码证的通知》的有关规定填写。 3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象 填写要求同4。 6、表1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 15、.表5 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 16、表5 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 表1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称：青州经济开发区医院 开业日期 2003 年 11 月 登记号（医疗机构代码） 937078112A1001 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ 3） 分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ 2 ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ 9 ） 主管单位名称：青州市卫生局 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址 青州市青州中路399号 电话：0536-2130311 传真 无 邮政编码 262500 法定代表人 姓名 苏元辉 性别√男□女 主要负责人 姓名 李志曦 性别√男□女 出生年月 1967、02、03. 专业 管理 出生年月 1981、06、16 专业 主治医师 职务 董事长 职称 职务 院长 职称 主治医师 最高学历 大专 最高学历 大专 占地 面积 2200 平方米 建筑 面积 1406 平方米 建筑面积中 业务用房面积 765 平方米 资金总计 280