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表3 －1 非手术病人抗菌药物使用情况调查表 医院　抽样时间：200 年 月 日至200 年 月 日　非手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 1 基本情况 性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 2 诊　　断 1、 2、 3、 4、 5、 6、 3 过 敏 史 无　　　有（抗菌药品通用名： ） 4 实验室检查 用药前 体温（t）：　 ℃（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：　（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：　　（MM/DD） C反应蛋白（CRP）：　（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:　（MM/DD） 肌酐（Cr）:　　（MM/DD） 病原学检测：1.未做　2.做（MM/DD）：标本- 未检出/检出- 菌 药敏试验：1.未做　2.做（MM/DD）： 相符/不相符 用药后 体温（t）：　 ℃（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：　（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：　　（MM/DD） C反应蛋白（CRP）：　（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:　（MM/DD） 肌酐（Cr）:　　（MM/DD） 5 影像学诊断2 1.X线 　　CT 　　磁共振 　2.部位： 3.结论： 6 临床症状2 与感染有关的主要症状： 7 用药目的 1．未用药　2.预防（△