程序化镇静的实施解读.pptVIP

ACCM美国危重病医学院和SCCM危重病医学会制定的ICU危重病人镇静镇痛指南强调应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建议使用BIS监测镇静深度 BIS监测简单方便，床旁监护同步快捷，为客观指标可以克服主观评分的人为差误，而且直观、数字化，是ICU镇静治疗较好的监测手段 * * * 每日唤醒可以缩短重症患者的MV时间，ICU留治时间和住院时间。 * 126例内科接受MV和持续镇静的患者，每日唤醒减少机械通气的并发症。 * * 每日唤醒”－－镇静治疗中的安全保障??? 确保病人安全舒适，是ICU工作的基本要求。镇痛、镇静的目的是保证病人的安全和舒适，对镇痛、镇静程度的恰当掌握既能提高病人对治疗措施的依从性，又能减低医护人员的工作强度，还能降低患者的应激水平及代谢水平。但是，镇静程度一时间掌握不当常常会导致过度镇静，可能会引起病人昏迷、呼吸抑制、撤机困难、麻痹性肠梗阻、低血压、心动过缓、免疫抑制、肾功能不全、深静脉血栓形成等并发症。因此最佳的镇静治疗应当是既能保证病人的安全舒适，又能尽量避免机械通气时间延长等并发症的发生。??? 每日唤醒（Daily Interrupution）是2000年由Kress提出的概念：每日暂时停止镇静药物输注，直至病人清醒并能正确回答至少3~4个简单问题或者病人逐渐表现出不适或躁动，然后重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平（Ramsay评分3~4分）。结果发现，每日唤醒，较之常规持续镇静，其气管插管保留时间、撤机时间明显缩短，并发症发生率和住院日也有缩短。 疼痛评估 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述 疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度 疼痛强度的评估（一维法） 语言评分法(VRS)： 视觉模拟法(VAS)： 数字评分法(NRS) 面部表情评分法（FPS) 语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 疼痛程度 难于忍受 Excruciating 剧烈疼痛 Severe 疼痛不适 Moderate 轻微疼痛 Weak 不痛 None 评分 4 3 2 1 0 * 视觉模拟法(Visual analog scale, VAS) * 面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS） 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 FPS与VAS、 NRS有很好的相关性，可重复性也较好 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NRS 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 推 荐 应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录(C级推荐) 任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛(B级疼痛) 不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估(B级推荐) * 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 程序化镇静的实施 每日唤醒的概念 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动 重新以原镇静剂量的1.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分） 待脱机条件成熟后停止镇静 2000年由Kress提出 每日唤醒指南推荐 2002年美国镇痛镇静指南推荐： 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）； 2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）； N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477 每日唤醒的意义 ——降低MV时间、ICU留治时间和住院时间 并发症的数量 每日唤醒组 对照组 VAP 2 5 UGIB 5 4 菌血症 5 7 气压伤 0 3 VTE 2 5 胆汁淤积 0 1 鼻窦炎 0 1 合计 13 26 Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6. 每日唤醒的意义 ——减少MV相关并发症