105申請書-罕見疾病基金會.docVIP

財團法人罕見疾病基金會 2016罕見疾病獎助學金申請書 (A版資料表) □奮發向上（清寒）助學金 □認真負責獎學金 □成績優良獎學金：__________組 □傑出才藝獎學金，才藝項目：________________ (作品名稱：_______________) □病友進修助學金，進修項目：__________________ □金榜題名獎學金，考取學校(證照)：___________________ 姓 名 性 別 出生年月日 病友編號 (本會人員填寫) 身障手冊/類別 (請註明等級) 疾病名稱 聯絡電話/手機 身分證字號 學校(畢)/科系 身分別 □一般（無以下身分） □獨居 □單親家庭 □客家人 □原住民（ 族） □外籍人士（國籍　　　　） 地址 □□□ 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室 得獎紀錄 □前兩年無得獎紀錄 □第十二屆(2014)： 獎 □第十三屆(2015)：