抗感染治疗药物.doc

72、临床上主要通过哪些途径明确致病原，以针对病原菌选择抗菌药物？ 规范留取标本 培养病原 测定药敏 结合临床评价 依据临床特点判断病原 参考经验疗法 反复规范留取标本，选用合适培养基 必要时停用抗菌药1～2天再收集标本培养 标本直接涂片染色镜检也是快速有效 感染症状明显，但病原体检验确为阴性时，要想到特殊病原体感染 尽量做药敏试验，确定耐药类型 73、举例说明，在选择有效合适的抗菌药物上主要考虑哪些因素？ 应有效地控制感染，争取最佳疗效；预防和减少抗菌药物的不良反应；注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株；密切注意药物对人体内正常菌群的影响；根据微生物的药敏试验，调整经验用药，选择有针对性的药物，确定给药途径，防止浪费。β-内酰胺类、万古霉素、多粘菌素、磷霉素和环丙沙星、氧氟沙星等 ；尽量避免选用主要经肝代谢且/或具肝毒性的药物，如四环素类、红霉素酯化物、氯霉素类、磺胺药、利福平、异烟肼、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、氟胞嘧啶等 肾功能不全： 尽量选择对肾脏无明显毒性，且主要经肝胆系统排泄的药物，如：红霉素等大环内酯类、氨苄西林、哌拉西林等青霉素类、头孢哌酮、头孢曲松等头孢菌素类、环丙沙星、克林霉素、磷霉素、甲硝唑、利福平、氟康唑、两性霉素B、异烟肼等 尽量避免使用肾毒性药物，如四环素、氨基糖苷类、万古霉素、呋喃妥因、氟胞嘧啶等，必须使用时应严格调整剂量；采用减量法或减量与延长间期结合调整剂量 有条件的可予血药浓度监测个体化给药 老年人：老年人由于肾功能减，药物经肾脏排泄减少，血药浓度增高，易引起蓄积中毒。如氨基苷类抗生素，使用时间稍长即能引起眩晕耳鸣、耳聋及平衡失调，对肾脏也有影响。红霉素应用不当，容易出现肝损害。患有肾功能不全的病人，四环素亦最好不用或慎用，因可加重病情，促进分解代谢，易导致酸中毒，严重者可危及生命。氯霉素所致再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplasticanemia）随年龄增长而发病率明显增高。即使是毒性较小的青霉素，如果用量过大，严重时也可产生眩晕、昏迷等症状。因此，老年病人使用抗生素，除掌握适应证外，宜减量或延长用药时间隔。流感病毒神经氨酸酶（neuraminidase，NA）抑制剂是一类新型的抗流感病毒药物, 可选择性、竞争性地抑制流感病毒NA，使新形成的病毒无法从细胞表面释放，并使病毒自身聚集，阻断病毒在呼吸道粘膜分泌物中的传播。目前已应用于临床的神经氨酸酶抑制剂有扎那米(Zanamivir)和奥司他韦(Oseltamivir)二种。 作用机制 拉米夫定（lamivudine，LAM,商品名“贺普丁”）既是人免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒（HBV）逆转录酶的抑制剂，也是此两种酶的底物。拉米夫定掺入病毒DNA链中，阻断病毒DNA链的合成，从而抑制HIV和HBV的复制。拉米夫定对哺乳动物DNA聚合酶的抑制作用微弱，对哺乳动物无明显的毒性。 代谢 拉米夫定口服吸收好，生物利用度为80%-85%，可通过血脑屏障进入脑脊液。拉米夫定主要以原型经肾脏排泄，对肾功能减退者，需根据肌酐清除率调整剂量。妊娠期间不推荐使用该药。 适应症及用法 用于治疗HIV-1和HIV-2感染： 150mg，每天二次 用于慢性乙型肝炎的治疗： 100mg，每天1次 对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者：拉米夫定的治疗终点为HBeAg血清转换，在发生HBeAg 血清转换后继续治疗6-12个月，以巩固疗效。 对HBeAg阴性慢性乙型肝炎，拉米夫定的疗程不能确定，美国肝病研究会（AASLD）建议，拉米夫定治疗的终点应该为HBsAg的转阴。 对于已经发生肝硬化的患者，拉米夫定可延缓 肝硬化的进展，降低肝癌发生率。拉米夫定的疗程需要更长，甚至要终身治疗。 耐药性 拉米夫定长期使用会引起耐药性的增加。YMDD（酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸）基序变异是导致HBV对拉米夫定耐药的原因。发生YMDD变异后，多数患者出现ALT的反跳，偶可发生肝功能失代偿，甚至死亡（尤其是已有肝硬化患者）。因此，临床上应注意疗效与危害（YMDD变异）的平衡，治疗过程中必须定期监测HBV DNA水平和基因型耐药。与阿德福韦联合治疗可减少拉米夫定耐药性的产生。 停药 拉米夫定停药后部分患者可出现ALT反跳（尤其是未发生HBeAg血清转换者），多发生在停药后1年内（平均4个月内 ），少数可出现肝功能失代偿，甚至引起死亡。因此，在停用核苷（酸类似物1年之内，应进行严密的临床随访。 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil,