社区获得性肺炎临床路径(2010版).docVIP

社区获得性肺炎临床路径 一、社区获得性肺炎临床路径标准流程 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 7-10天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，决定是否需要入ICU治疗 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 上级医师查房与评估 □ 签署医保同意书、自费用品协议书、胸腔穿刺同意书（合并胸腔积液且能穿刺者） 上级医师查房明确诊断及鉴别诊断 根据初步的检查结果进行病情评估，决定继续普通病房治疗或入ICU治疗 □上级医师查房 □评价初始治疗反应 □明显改善者维持原有治疗； 稳定，但无改善，可以在密切观察下维持原有治疗 □恶化：重复评估病情严重程度，判断是否需要入住ICU 重 点 医 嘱 长期医嘱： □呼吸内科护理常规 □二级护理 □普食 □抗生素 □祛痰剂 □吸氧（必要时） 临时医嘱： □急送痰涂片、痰培养+药敏 □血、尿、便常规 □肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、D-二聚体 □胸片、心电图 □血气分析、肺CT、胸水B超（必要时） □对症处理 长期医嘱： □维持开始的长期医嘱，除非出现药物的不良反应，否则不调整抗菌药物用药 □注意维持水电解质平