湖南省第二人民医院鼻咽喉科病历书写模板.docVIP

耳鼻咽喉头颈外科病历书写模板 湖南省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科 江志超 入 院 记 录 姓 名 XXX 作 单 位 XXXXXXXXXX 别 X 别 XXXXXXXXXX 龄 XX 入 院 日 期 200XXX月XX日XX时XX分 婚 否 X 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XXXXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉：间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周 现病史：患者缘于X年前无明显诱因出现左鼻出血，量少，无咳嗽、咳痰、无发热、盗汗，以为“感冒”经当地卫生院冶疗后无好转（治疗不详）。以后反复发作，呈间断性，X月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞为不完全性，遂到重庆九院求治，九院诊断为“左鼻腔新生物”，并给予取活检病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”，建议手术，今来我院求治，门诊以“（左鼻腔）恶性黑色素瘤”收入院。患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。 既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，未按计划预防接种。 个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律有烟酒嗜好。无高血压及糖尿病史。49岁绝经，夫妻关