压疮护理2015.11分解.pptx

压疮的护理江津区中医院护理部陈小娟2015年11月压疮护理1.压疮的识别2.压疮的愈合3.伤口敷料的选择与运用4.压疮风险评估5.各期压疮的处理压疮定义压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，由压力或者压力联合剪切力形成的。皮肤结构压疮的形成机制缺血性损伤学说再灌注损伤学说细胞变形学说发生压疮三要因压力剪切力摩擦力压疮的识别压疮的分期与分型Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮不可分期压疮、可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，有黏糊状的渗出、潮湿，发热或冰冷。Ⅰ期压疮在骨隆突处，皮肤出现指压不变白的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。Ⅱ期压疮表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。　　真皮层部分缺损Ⅲ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。　　　　全层皮肤缺损Ⅳ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。　　　　组织全层缺损不可分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。伤口的分类以伤口特征分类　愈合时间－急性伤口、慢性伤口　皮肤生理结构－表皮伤口、深度伤口、洞　　　　　穴型伤口　伤口颜色－粉色伤口、黄色伤口、黑色伤　　　口、混合型伤口伤口的分类分类描述说明粉色伤口伤口有粉红色的上皮组织新生，且正处于爬皮阶段红色伤口伤口有健康血流的肉芽组织，创面干净，可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期黄色伤口伤口内有黄色分泌物和坏死腐肉组织，是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，无愈合的准备黑色伤口伤口内有缺乏血供的坏死组织，可出现软或硬的结痂，无愈合倾向混合型伤口伤口内混有部分健康的及不健康的腐肉或结痂组织伤口的评估致伤因素评估→个人因素评估→全身因素评估→局部因素评估→伤口局部测量伤口的测量及记录常用测量伤口的工具测量伤口的方法1、伤口长宽的测量2、伤口深度的测量3、测量伤口的潜行、　窦道和瘘管伤口的描述描述的内容包括伤口的部位、形状、长宽、颜色、渗出液的量与性质、边缘、基底坏死组织、分泌物、气味、周围皮肤情况等。伤口的描述1、颜色：常用所占百分比表示，用25%、50%、75%、100%来描述红、黄、黑色组织各占的比例。2、伤口渗出液的量量的描述说明无渗出24小时内更换的纱布不潮湿少量渗出24小时内渗出量少于5ml，每天更换纱布不超过1块（纱布大小为10cm×10cm）中等量渗出24小时的渗出量在5－10ml，每天至少需要1块纱布，但不超过3块大量渗出24小时内的渗出量超过10ml，每天需要更换3块或更多的纱布伤口的描述3、伤口渗出液的性质性质描述颜色与特质成分清水性透明且含有血清血清，少有细胞存在脓性液黄、绿、黄绿混合或褐色黏稠状，可能有恶臭味白细胞吞噬作用后的腐肉细胞或微生物浆性液浅红色的血液状红细胞血水性透明及浅红色，血清及血液的混合含有红细胞脓血性棕褐、黄绿或红色等混杂的黏稠血性状态，有异味。属脓液性及浆液性的混合含有红细胞、白细胞、腐肉细胞或微生物伤口的描述以一例压疮为例大小：5cm×4cm×1cm潜行：9点至10点钟间，长度2cm伤口内部（伤口床）：底部中央：25%黄腐肉0.3cm×0.3cm底部周围：四周约0.5cm环绕有黄腐肉引流渗液：中量极浅黄粉红，伤口内填充敷料被沾湿50%，外侧覆盖敷料全干压疮的鉴别诊断动脉性溃疡、静脉性溃疡、神经性溃疡、糖尿病足溃疡、癌性溃疡从病因、好发部位、临床表现、溃疡特点、溃疡形状、周围皮肤表现、足部表现、疼痛特点、脉搏等方面来鉴别。压疮愈合细胞再生纤维性修复－肉芽组织(新生毛细血管、成纤维细胞、炎细胞浸润构成的组织）－瘢痕组织压疮愈合基本过程炎症期　炎症期在组织受到伤害瞬间开始，在生理条件下持续3－6d。－止血过程－炎症反应（红、肿、热、痛）－吞噬作用和免疫应答压疮愈合基本过程增生期　此项约在创伤后48h开始，持续2－3周。此期的特征是血管和肉芽形成并开始上皮化。　红色肉芽床：当肉芽组织生长良好时，肉芽颗粒随时间增加而增多，形成鲜红色湿润有光泽的外表。肉芽组织填补伤口的基底床，可封闭伤口并作为上皮形成的“床”，若伤口内出现此类肉芽，称为“红色伤口或红色肉芽床”，提示愈合过程良好。压疮愈合基本过程修复期或重塑期－伤口收缩－上皮形成－瘢痕形成影响伤口愈合的因素1、影响愈合的全身因素　年