-血尿的诊断学案.ppt

不明原因血尿的相关问题探讨 首都医科大学宣武医院 肾内科 刘朝晖 原因不明血尿 原因不明血尿，是指应用常规检查方法．无法查明血尿原因，肾功能正常，可基本排除肾炎，但若以单纯血尿为表现的隐匿性肾炎则需肾括检才能确诊。过去称 “特发性血尿”或“反复发作性良性血尿”，与此种血尿基本类同。有些学者认为约有10％一15％患者的血尿可能永远得不到满意的解释。对待这些患者的经验是：加强随访、定时门诊复查，认真除外：肾小球肾炎、尿路感染、显性尿路结石、泌尿系统结核和肿瘤即可，一般不需要服药。 原因不明血尿 随着经济的发展，更多的人在关注自己的身体健康。随着人民生活水平的提高，高血压、糖尿病的发病率也逐年增加。不明原因镜下血尿在门诊的就诊率也呈明显的上升趋势。我们在门诊治疗中观察到不明原因镜下血尿的患者往往合并有视网膜动脉硬化，考虑患者可能由于肾小动脉硬化导致出现镜下血尿，在除外泌尿系结石、囊肿、肿瘤、原发肾炎等疾病的基础上试用中药右归胶囊治疗，取得良好效果。 肾脏 输尿管 膀胱 尿道 肾皮质 肾盂 血尿病因分析 下尿路感染 膀胱病变 慢性膀胱炎 膀胱占位 泌尿系结石 肾脏病变 肾炎 小动脉硬化 血尿的诊断思路 尿路感染 ---- 无症状，仅以尿有红细胞为表现，可 应用广谱抗生素治疗三天后复查尿液 膀胱病变和泌尿系结石 ---- B超 肾病 ---- 监测尿液变化，包括尿红细胞及尿蛋白 ---- 眼底动脉检查 言之有物 肾小球源性镜下血尿 肾脏病变 肾炎 小动脉硬化 肾炎的确诊需要肾脏病理检查结果 小动脉硬化 眼底动脉硬化 视网膜动脉硬化与肾小动脉硬化 眼底血管是借助检眼镜能直接观察到的人体的唯一血管，因此视网膜血管被作为全身血管的窗口，其病变的发生及其严重程度对预测其他重要器官的血管病变有重要意义，能较好地反映心、脑、肾等重要器官血管的情况①。60岁以上人群中视网膜动脉硬化的发生率明显升高②。视网膜动脉硬化、动脉硬化性视网膜病变，一般与肾小动脉硬化程度平行。 血尿的化验误差 尿液 孟祥玲，女，49岁 尿红细胞 12.7/μl （正常值25） 尿白细胞 3.0/μl 尿镜检红细胞 2.3 /HP （正常值5） 红细胞 蛋白 孟祥玲，女，49岁 尿潜血 ++ 尿蛋白 – 尿白细胞 – 尿镜检红细胞 0～1/HP 不明原因镜下血尿 镜下血尿在体检中检出率较高，由于没有有效的治疗方法和明确的诊断，往往对患者造成很大的困扰，致使患者多次就诊，不仅心理负担加重，而且经济负担加重。我们在临床工作中对不明原因镜下血尿的患者，进行眼底的观察与分析，对合并有眼底动脉硬化的镜下血尿患者应用中药右归胶囊治疗，取得了良好效果。 成 分 由10味药物组成 山药 菟丝子 鹿角胶 熟地黄 枸杞子 山茱萸 当归 杜仲 附子 肉桂 方 解 熟地黄性味甘温而补血滋阴，填补精髓； 山药、山茱萸、枸杞子滋阴养肝肾而涩精； 鹿角胶性味咸温为纯阳之品，补肾而温督脉， 并能生精血，强筋骨； 菟丝子补肾壮阳而固精； 肉桂、附子温肾助阳祛寒； 当归、杜仲养血强筋， 诸药配伍，肝脾肾阴阳兼顾，仍以温肾阳为主， 妙在阴中求阳，使元阳得以归原。本方温而不燥、 补而不腻。 。现代医学研究证实，右归胶囊可以缓解肾组织的高代谢状态，抑制肾小球系膜细胞的增殖，纠正脂质代谢紊乱，还可以改善肾微循环降低血液粘稠度等多种药理作用，从而延缓肾病进展⑦。我们的研究结果显示，对于轻度视网膜动脉硬化组患者单纯应用右归胶囊治疗与应用右归胶囊与羟苯磺酸钙（可元胶囊）联合治疗组的治疗效果相当，右归胶囊能够有效改善患者微循环障碍。对于中度视网膜动脉硬化组患者，右归胶囊亦起到一定的治疗效果。 不明原因镜下血尿合并动脉硬化 161例无症状镜下血尿患者，男性21例，女性140例，年龄35-82岁，平均55.64±10.82岁。用直接检眼镜在暗室内正常瞳孔下做双眼底检查确诊眼底动脉硬化。再入组观察期间要求患者在服用常规治疗慢性病治疗药物的基础上进行观察治疗，在观察期间不进行其他药物的调整和更换。 不明原因镜下血尿合并动脉硬化 红细胞计数与患者眼底动脉 硬化的程度相关 轻度动脉硬化的患者治疗后 红细胞计数有下降（p0.01） 不明原因镜下血尿合并动脉硬化 不论患者年龄及是否合并高血压、糖尿病等，仅以患者视网膜动脉硬化情况分组给予治疗，以高倍视野红细胞计数结果进行比较，轻度视网膜动脉硬化组患者应用右归胶囊治疗2至4周，尿红细胞计数明显下降，达到良好的治疗效果。中度视网膜动脉硬化组患者治疗结果虽然既没有统计学意义，但尿红细胞计数亦有一定程度的下降。 112例 86例 摘自：中国中西医结合肾病杂志，2003年11月，第4卷，第11期，6