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痛胸统总:LBP PBL:总统胸痛 第8实验室第一组:第一次病例讨论 第一幕 胸痛 关键词： 左臂内侧痛 冠 心 病 冠状动脉狭窄 动脉搭桥术 冠状动脉造影 确诊：冠心病 病因：冠状动脉狭窄 对策：动脉搭桥手术 讨论 1．冠状动脉起源、分支、分布，个体差异 2．心的神经支配及内脏痛、牵涉痛 3．根据冠状动脉起源、分支、分布，怎么设计冠状动脉“搭桥”。 4．什么是动脉造影术？动脉造影术对诊断狭窄有何意义？冠状动脉影为什么选择从股动脉插管？ 冠状动脉解剖（冠状动脉起源、分支、分布，个体差异) 心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。 前面观 后面观 左冠状动脉 左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3-5mm后，立即分为前室间支（前降支）和旋支，二者之间常发出对角支，可为一或两支，在有对角支时，应视为冠状动脉有三支或四支主要支。前室间支（前降支）：沿前室间沟下行，绕过心尖至心的膈面与右冠状动脉的后室间支（后降支）相吻合。 沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布至肺动脉圆锥；(2)左室前支，主要分布于左室前壁、左室前乳头肌和心尖部；(3)室间隔支，分布于室间隔前2/3?；(4)左缘支，恒定粗大，分支供应心左缘及左室壁；(5)心房支，分布于左房前壁、外侧壁和后壁。 前降支 旋支 左主干 动脉圆锥支 左室前支 心房支 左缘支 室间隔支 左心室 右冠状动脉 右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。 右冠状动脉 右冠状动脉沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。(2)右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；(3) 后室间支（后降支），为右冠状动脉的终支。(4)窦房结支，向上经右心房内侧壁至上腔静脉口，多以逆时针方向。 窦房结支 动脉圆锥支 右缘支 后降支 分布类型 2．心的神经支配及内脏痛特点、牵涉痛 关键词：左臂内侧疼痛 冠心病 左臂内侧疼痛 心的神经支配 心受交感神经和副交感神经（迷走神经）的双重支配。两者的作用是相互制约的。即刺激交感神经使心脏兴奋，而刺激迷走神经则使其抑制。此外，如切断迷走神经就会引起心脏兴奋。 牵涉痛＆内脏痛 内脏痛:所有内脏器官因某种病变而引起的痛感均称为内脏痛。内脏痛一般难以准确定位，由于神经分布的特点，常伴有牵涉痛和植物神经征象（如苍白、血压降低），并多影响附近器官。 牵涉痛:它是由与内脏病变时刺激了内脏的痛觉传入纤维，通过交感神经干和交通支传入后根和脊髓，又将刺激转移扩散到该段脊髓和神经根所支配的皮肤筋膜等组织，从而再次产生疼痛、压痛和感觉过敏。例如：肝胆疾病引起的右肩痛、心绞痛引起的左臂内侧痛、肾结石引起的腰痛和盆腔疾病引起的腰骶痛等都属于牵涉痛。 2、心的神经支配及内脏痛特点、牵涉痛 关键词:胸痛并伴有左臂内侧疼痛 心绞痛型:在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。 内脏痛 关键词:冠状动脉狭窄，动脉搭桥，胸痛 冠心病 胸痛 左臂内侧疼痛 牵涉痛 3．根据冠状动脉起源、分支、分布，怎么设计冠状动脉“搭桥”。 冠状动脉搭桥:就是取病人本身的血管(如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等)或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了桥梁，俗称搭桥术。 大隐静脉 胸廓内动脉 4．什么是动脉造影术？动脉造影术对诊断狭窄有何意义？冠状动脉影为什么选择从股动脉插管？ 动脉造影:通过直接在动脉内注射对比剂（手动注射或者高压注射器）令动脉内充盈对比剂，可以显示各个方位的动脉的通畅情况便于定位狭窄部位。 冠状动脉影为什么选择从股动脉插管？ 股动脉较粗，不易发生痉挛，穿刺插管成功率高，多次穿刺也很少发生严重狭窄或闭塞。而桡动脉较细，容易发生痉挛，穿刺插管有一定的失败率（5%左右），术后有部分患者可出现狭窄甚至闭塞。由于手掌有桡动脉和尺动脉双重供血，即使桡动脉闭塞一般也不会有感觉。值得注意的是，桡动脉可作为搭桥的“替代材料”，经桡动脉造影或支架后，即使没有发生血管闭塞，也不能用于搭桥。对于某些年轻的多支病变患者，若考虑未来有可能接受再次搭桥，保存桡动脉可为将来预留一条备用血管。 病人意愿 医师建议 决定 第二