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可感染人类的高致病性病原 微生物菌（毒）种或样本运输申请表 菌（毒）种或样本名称： 申请单位： 联 系 人： 手 机： 传 真： 电子邮箱： 申请时间： 填 表 说 明 一、按申请表的格式，如实地逐项填写。 二、申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改。 三、填写此表前，请认真阅读有关法规及管理规定。未按要求申报的，将不予受理。 四、病原微生物分类及名称、运输包装分类见卫生部制定的《人间传染的病原微生物名录》。 五、申请表可从福建卫生信息网（） 菌（毒）种 或样本 名称 （中英文） 分类/ UN编号 规格及数量 来源 样品状态 每包装容量 包装数量 * * * * 省疾控中心 审 批 布氏病□ 恙虫病□ 狂犬病□ 脊髓灰质炎□ 艾滋病□ 结核病□ 各设区市卫生局和 平潭综合实验区卫生行政部门艾滋病结核病 本人确认本次运输高致病性病原微生