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ThemeGalleryPowerTemplate 目录 未认真执行医嘱及查对制度（一） 事件2 事件经过：医生开医嘱查心肌酶，心梗三项，血淀粉酶等多项化验，护士打条码时漏打一项血淀粉酶，后医生发现后与化验室联系后补查淀粉酶。 分析原因：打完条码后未与电脑核对。 整改措施：护士在选项化验项目时，先标组号按CTRL键选中第一个及最后一个后按打印条码，此项出错是因护士选择的例数第二个项目，漏下最后一个血淀粉酶，统一规范按全选键，避免遗漏 未认真执行医嘱及查对制度（二） 事件2 事情经过：患者冯某某，有5%葡萄糖150ml，穿钉0.5g静脉输液，治疗护士配液时未认真核对，将液体配成5%葡萄糖250ml穿钉0.5g，责任护士换液时发现液体配错，给予病人重新更换液体，重新配制，就此事展开讨论。 原因分析：1.治疗室护士未严格执行操作流程。 2.严格执行操作制度。 整改措施： 1.治疗护士配液前应将执行单与小牌仔细核对，配液后及时执行单签字。 2.治疗护士认真遵守操作流程，严格执行三查八对，不允许简化各个环节。 3.严格要求护士工作中认真仔细。 4.主班护士做医嘱时，对于特殊剂量做好标记，便于提醒。。 未认真执行医嘱及查对制度（三） 事件3 事情经过：患者张某某每天有伏格列波糖分散片1片QD午餐前口服，夜班护士发药时将此药发给病人，该病人将此药服用，治疗护士发现后及时与医生沟通，给该病人验午餐前血糖，看血糖情况在给病人用药，就此事展开讨论。 原因分析：1.护士未严格执行查对制度。 2.护士未执行发口服药的流程，工作不认真。 整改措施： 1.严格执行口服药核对制度，执行双人核对，核对无误后签字。 2.夜班护士应严格执行三查八对，发药前应再次核对。 3.严格要求护士工作要仔细认真。 4.治疗护士应对病房内病人的特殊用药做到心中有数，重点病人应重点交接。 未认真执行医嘱及查对制度（四） 事件3 事情经过：患者张某某每天有伏格列波糖分散片1片QD午餐前口服，夜班护士发药时将此药发给病人，该病人将此药服用，治疗护士发现后及时与医生沟通，给该病人验午餐前血糖，看血糖情况在给病人用药，就此事展开讨论。 原因分析：1.护士未严格执行查对制度。 2.护士未执行发口服药的流程，工作不认真。 整改措施： 1.严格执行口服药核对制度，执行双人核对，核对无误后签字。 2.夜班护士应严格执行三查八对，发药前应再次核对。 3.严格要求护士工作要仔细认真。 4.治疗护士应对病房内病人的特殊用药做到心中有数，重点病人应重点交接。 未认真执行医嘱及查对制度（四） 事件4： 事件经过：2015年1月20日，17:3052床患者注射餐前胰岛素，护士到病人床前核对胰岛素与医嘱不符，拿回来核对查对，发现药房给错，护士取药时未发现给错，安装笔芯时也未进行核对，直接装入注射笔中，直至注射前发现错误，到病房更换后给病人注射。 原因分析：1.取药未与发药单核对。 2.安装笔芯前未核对执行单。 整改措施：1.护士到药房取药必须当面与发药单核对无误才可将药物取回。 2.安装笔芯前必须与执行单核对无误后才可安装。 3.注射前安装的注射笔必须再次对笔芯进行核对。 未认真执行医嘱及查对制度（四） 事件4： 事件经过：2015年1月20日，17:3052床患者注射餐前胰岛素，护士到病人床前核对胰岛素与医嘱不符，拿回来核对查对，发现药房给错，护士取药时未发现给错，安装笔芯时也未进行核对，直接装入注射笔中，直至注射前发现错误，到病房更换后给病人注射。 原因分析：1.取药未与发药单核对。 2.安装笔芯前未核对执行单。 整改措施：1.护士到药房取药必须当面与发药单核对无误才可将药物取回。 2.安装笔芯前必须与执行单核对无误后才可安装。 3.注射前安装的注射笔必须再次对笔芯进行核对。 未认真执行医嘱及查对制度（五） 事件5： 事件经过：2月10日 23床宁书德患足疼痛，医生开止痛药盐酸羟考酮缓释片30mg，开在中成药本上，主班取药，录入电脑，录成氨酚羟考酮30mg，治疗护士到药房取药，当时未带麻方，未带领药单，故未发现录入错误，麻方药物正确，药房也未