科室院感管理质量考核评分标准.docVIP

科室院感管理质量考核评分标准 受检科室： 时间： 总分： 项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分 组织管理 1. 组织与制度建设： 5分 查看资料，组织、制度、职责不健全每项扣1分；培训少一人次扣0.5分，一人回答不出扣0.5分，共2分扣完为止 1.2科室医院感染管理小组职责 1.3科室医院感染管理制度 1.4参加院感知识培训人数＞2/3,抽查院感知识 2. 建立科室院感管理文档： 5分 查看资料，未建文档本项不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一份扣0.5分扣完为止，无记录、改进措施各扣1分 2.2 消毒效果监测报告整洁、齐全 2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 无菌原则 严格执行无菌原则与操作规程： 15分 实地查看，一项不合要求扣1.5分 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 消毒隔离 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： 20分 实地查看，查看记录，一项不合要求扣2分 ~2次 8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 1.工作人员了解标准防护的主要内容 10分 实地查看，提问，一项不合要求扣2分，提问回答不全每项酌情0.5~1分，抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分 3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒 5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理知识 6.职业暴露的及时报告和正确处理 抗菌药物使用 1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征 10分 查看病例，提问，一项不合要求扣2分，提问回答不全酌情0.5~1分 3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药 4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物 5.医护人员掌握抗菌药治疗和预防用药的相关知识 感染病例管理 1.建立医院感染病例和传染病报告病例登记簿，专人（监控医师）负责 15分 查看病历、记录，院感病例每漏报1例扣1分，传染病病例每漏报1例扣5分，其它一项不合要求扣3分 3.医院感染病例漏报率≤10% 4.医院感染病原学检测送检率＞60% 5、I类切口手术部位感染率≤0.5%。 6、抗菌药物使用率力争 50%. 7、按要求及时、准确上报传染病报告卡，漏报率为0。 消毒效果监测 各项监测达标： 10分 查看报告、记录，每项占2分，一项次超标扣0.5分，反馈检测仍超标扣1分，紫外线灯管监测少一次扣0.5分，强度＜70uw/cm2扣1分 2. 物体表面监测 3. 医务人员手监测 4. 使用中消毒剂监测 5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次 医疗废物 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用 10分 查看记录，实地查看，1~6一项不合要求扣1.3分，7不合要求扣2分 3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交 5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤5%） 6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒 7.生活垃圾不得混入医疗废物