血液净化技术在危重病人中的应用进展.docVIP

血液净化技术在危重病人中的应用进展 蚌医一附院ICU 何先弟 一、发展历程 1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)并应用于临床。1979年Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，并逐渐取代CAVH。1980年Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，主要原理是以对流的方式清除溶质。1984年Geronemus等首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动-静脉血液透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器进行CAVHD。1987年Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)。该技术不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质，使溶质清除率增加40%。1992年Grootendorst等研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换液50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过(HVHF)。1998年Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)，其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。经过20多年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, C)，目前CBP系指各种可以连续缓慢清除水和溶质的治疗方法。C作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，成为现代抢救危重病患者的主要措施之一，与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一，由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，近年主张应之称为持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)更合适。弥散Diffusion经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。应用于透析（dialysis）中。对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）对流 Convection在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随着之通过半透膜，人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofilrtation）中血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果吸附 Adsorption溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大?胆红素药物钾离子内毒素细胞因子CBP模式 CBP方法有多种，以操作方法、物质清除原理为命名方式。常用的有以下几种：1.连续性动-静脉血滤（continuous arteriovenous hemofiltration, CAVH）利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动，血流量50～100ml/min，采用高通量滤器，超滤率8～12ml/min，尿素清除率7～10ml/min，需补充置换液。2.连续性静-静脉血滤（Continuous Venovenous Hemofiltration, CVVH）使用血泵，血流量50～200ml/min，超滤率10～20ml/min，尿素清除率15～17ml/min，需补充置换液。3.连续性动-静脉血透（continuous arteriovenous aemodialysis, CAVHD）利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动，血流量50～100ml/min；采用低通量透析器；使用透析液，透析液流量10～20ml/min；超滤率1～3ml/min，尿素弥散清除率约14～16ml/min，对流清除率2～5ml/min不用置换液。4.连续性静-静脉血透（continuous venovenous hemodialysis, CVVHD）血泵驱动，血流量50～200ml/min;采用低通量透析器;透析液流速10-30ml/min；超滤率1～5ml/min尿素清除率与CAVHD相似。5.连续性动-静脉血液透析滤过（continuous arteriovenous hemodiafiltration, CAVHDF）利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动，血流量50～100ml/min；采用高通量滤器；使用透析液，透析液流量10～20ml