包头药品经营许可证请表(定稿).docVIP

流水号： 受理时间： 药品经营许可证申请表 企业名称： 申 请 人： 所属行政区： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 包头市食品药品监督管理局制 承 诺 本企业承诺： 1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； 2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》及实施条例、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》等法律、法规和规章行事； 3、若有违反，承担一切法律责任。 企业法定代表人(负责人)（签名）： 日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、本表一式两份，申请封面和1—2页由申请人填写。 二、表格中有小方格“□”的，在选择经营类别、经营范围处打“√”。如经营处方药□。 三、申请表中所提及的“面积”，均指实际使用面积。 四、申请表封面的“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。 五、申请人是企业法人单位的，在申请表封面须加盖单位公章。 六、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 药品零售企业人员情况 企业负责人 质量负责人 西药处方审核员 中药处方审核员 姓 名 姓 名 姓 名 姓 名 学历/职称 学历/职称 学历/职称 学历/职称 药品零售企业的基本情况 企业名称 注册地址 仓库地址 经济性质 投资总额 万元 隶属单位 法定代表人 职 称 学 历 企业负责人 职 称 学 历 质量负责人 职 称 学 历 经营类别 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 经营范围 中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□ 营业场所面积 营业用面积 平方米； 仓库面积 平方米。 设施 设备 目录 序 号 名 称 数 量 序 号 名 称 数 量 从业 人员 情况 总数： 人，其中药学技术人员 人，执业药师 人。 序 号 姓 名 学 历 专 业 技术职称 专业职务或岗位 药品零售企业验收意见表 旗县区局初验审核意见 经现场验收该企业营业面积 M2，仓库面积 M2，按照旗县以（上、下）申办标准，符合规定，同意开办。 经办人： 负责人： 年 月 日（盖章） 核 准 事 项 内 容 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人 企业负责人 企业质量负责人 经济性质 隶属单位 经营类别 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 经营范围 中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（疫苗除外）□ 许可证编号 证书有效期 年 月 日--- 年 月 日 市 局 验 收 情 况 验收时间 验收组成员（签字） 验收结论 年 月 日 组长 组员 组员 公告 情况 公告时间 公告形式 公告结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市局网站公示 药品零售企业审核意见表 市 局 审 核 意 见 审核人意见 审核人： 年 月 日 科长审核意见 负责人： 年 月 日 会议审查情况 会议时间： 结 论: 分管局长审批意见 分管局长（签字）： 年 月 日（公章） 新开办零售药店所需提交申报材料 申报材料一律使用A4纸加封面，可用装订的透明塑料封皮按顺序装订成册，一式二份，装档案盒。提交材料内容主要包括： 1、《药品经营许可证申请表》，并在填表说明下方粘贴企业负责人、质量负责人、中、西药处方审核员的近期一寸彩色免冠相片各一张，并标明姓名、技术职称； 2、当地工商行政管理部门预先核准的拟办企业名称证明文件复印件； 3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、处方审核员的身份证、学历、从业资格或职称证明原件、复印件以及个人