宁夏回族自治区保健品跨省委托生产申请表.docVIP

受理编号： 受理日期： 年 月 日 宁 夏 保 健 食 品 委 托 生 产 申 请 表 申请单位（盖章） 宁夏回族自治区食品药品监督管理局 填 表 说 明 1.本表适用于委托及受委托生产的企业； 2.本表申报内容须用A4纸字体为宋体4号字(）； 5.所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐页加盖公章或骑缝章； 6.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 委托生产 企业名称 企业地址 邮政编码 电话传真 法人代表 职务 职称 企业负责人 职务 职称 拟委托加工品种 批准文号 保健食品GMP 证书编号 认证范围 保健食品生产企业许可证号 许可范围 受委托生产 企业名称 受委托生产 企业地址 邮政编码 电话传真 法人代表 职务 职称 质量负责人 职务 职称 保健食品生产企业许可证号 许可 范围 保健食品GMP 证书编号 认证范围 申报单位保证书 委托双方共同保证：本备案表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，委托双方愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。