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妇科护理病历 （五）心理-社会状况评估 1.评估病人对健康问题及医院环境的感知： 了解病人对健康问题的感受，对自己所患疾病的认识和态度，对住院、治疗和护理的期望及感受。 妇科护理病历 2.评估病人对疾病的反应：评估病人患病前及患病后的反应，面对压力时的解决方式，处理问题过程中遇到的困难。 3.观察病人的精神心理状态：注意病人的定向力、注意力、认知水平、情绪、仪表、言谈举止、沟通交流能力等有无变化。 （五）心理-社会状况评估 妇科护理病历 【护理诊断】 护理诊断是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可通过护理措施解决。护士全面收集病人的有关资料后加以综合整理分析，然后根据病人的问题作出护理诊断。 确认相应的护理诊断后，按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，护士根据病情的轻重缓急采取相应措施。 章妇科护理病历 【护理目标】 1.概念 护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。制定护理目标可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施。 妇科护理病历 2.护理目标分为 （1）长期目标或远期目标：是指在数周或数月能够达到的目标，常用于慢性炎症病人和手术后康复病人。 （2）短期目标或近期目标：是指在1周或1日甚至更短时间能够达到的目标，常用于病情变化较快或短期住院的妇科病人。 妇科护理病历 【护理措施】 1.概念 护理措施是指护士为帮助病人达到预定目标采取的具体护理活动。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施，预防、减轻和消除病变反应的措施，用药指导和健康教育等。 妇科护理病历 2.内容 （1）依赖性护理措施：即护士执行医嘱完成的护理活动。 （2）协作性护理措施：是指护士与其他医务人员协同完成的护理活动。 （3）独立性护理措施：是指护士运用自己的护理知识和技能独立提出和采取的措施。 【护理措施】 妇科护理病历 【护理评价】 1.概念 护理评价是对整个护理效果的评定。将病人目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较，判断执行护理措施后病人的反应，评价预期目的是否达到，以调整护理诊断和护理计划。 妇科护理病历 2.种类 （1）停止：如目标完全实现，相应的护理目标可以同时停止。 （2）修订：对护理目标部分实现和未实现的情形进行分析，然后对护理诊断、护理目标、护理措施中不恰当的地方进行修改。 （3）排除：经过分析，排除已经不存在的护理诊断。 （4）增加：对于评价过程中新发现的护理诊断，应将这些诊断及其目标和措施加入护理计划中。 【护理评价】 谢谢聆听！ 妇科护理病历 护理部 妇科护理病历 【护理评估】 （一）护理评估方法 1.概念 护理评估是护理程序的基础，是指收集病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。 2.方法 通过观察、会谈、身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给于保护隐私的承诺。 妇科护理病历 （二）护理病史内容 1.一般项目 2.主诉 常见主诉（症状有）阴道流血、外阴瘙 痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、 闭经、不孕等 。 3.现病史 疾病发生的原因、时间、主要临床表现及发展变化和治疗经过 妇科护理病历 4.月经史 询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日期(LMP)或绝经年龄。例如，初潮12岁，月经周期28～30日，经期持续3～5日，末次月经2014年6月10日，可记录为： 3～5 12 2014.6.10。 28～30 妇科护理病历 5.婚育史 6.既往史 7.个人史 8.计划生育史 可简写为足月产数-早产数-流产数-现存子女数。如足月产1次，无早产，流产2次，现有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3产1(G3P1)表示。 避孕方法、实施人工流产或绝育 妇科护理病历 （三）身体状况评估 1.全身检查 测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压；观察精神状态、全身发育情况、毛发分布、皮肤黏膜、表浅淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。 妇科护理病历 2．腹部检查 （1）视诊：观察腹部有无隆起、疤痕、妊娠纹、 静脉曲张等。 （2）触诊：有无压痛、反跳痛和肌紧张，肝、 脾、肾