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（ — 学年）国家励志奖学金申请审批表 学校： 院系： 专业： 班级： 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 学号 民族 入学时间 政治面貌 联系电话 身份证号 学 习 情 况 成绩排名： / （名次/总人数） 实行综合考评排名：是□；否□ 必修课　　门，其中及格以上　　门 如是，排名： / （名次/总人数） 大学期间主要获奖 情况 日期 奖项名称 颁奖单位 家 庭 经 济 情 况 家庭户口 A、城镇 B、农村 收入来源 家庭月总收入 家庭人口总数 家庭住址 邮政编码 认定情况 A、家庭经济特别困难 B、家庭经济一般困难 申请 理由 (200字) 申请人签名(手签)： 年 月 日 院 （系） 意 见 院系主