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湖南省城镇职工基本医疗保险 零售药店定点资格申请书 申请单位：涟源市桥头河仁义堂国药店 申请时间：2011年9月28日 湖南省劳动和社会保障厅统一印制 关于请求申请医保刷卡的报告 涟源市劳动和社会保障局、医保局领导： 涟源市桥头河仁义堂国药店，位于涟源市桥头河镇，于2010年6月30日取得《药品经营许可证》，经营范围是：处方药、非处方药、中成药、中药饮片、化学药制剂、生化药品、生物制口、抗生素制剂。营业面积45平方米，现有员工2人，具有药师技术职称1人。自开业以来销售业绩好，应广大消费者强烈要求医保刷卡。今特报告前来，恳请领导解决为盼，不胜感谢！ 涟源市桥头河仁义堂国药店 二0一一年九月二十八日 药店名称 涟源市桥头河仁义堂国药店 机构代码 营业执照号 431382600057000 法人代表 罗彪 所有制形式 个体 单位地址 桥头河镇 邮政编码 4171000 联系人 罗彪 联系电话： 零售药店定管理科 能否提供24小时服务 否 负责人 罗彪 联系电话 药品经营许可 证号 湘D药品经营合格 证号 431382600057000 单位开户银行及帐号 农业银行62284117001464