河南省安全生产监督理局——申报表格.docVIP

河南省危险化学品生产经营单位安全评价报告申请表 安全评价类别 □现状评价 □专项评价 □验收评价 一、申请单位情况 单位名称 经济类型 单位地址 邮政编码 企业主要负责人 电话 联系人 电话 手机 单位主要概况： 二、建设项目情况* 项目名称 总投资（万元） 项目类型 项目主要概况： 三、安全评价情况 评价 机构 名 称 法定代表人 通讯地址 联系电话 资质证书号 安 全 评 价 报 告 情 况 评价组组长 报告名称 报告完成时间 年 月 日 评价结论： 申请单位意见： （盖章） 年 月 日 评价机构意见： （盖章） 年 月 日 安监部门意见： （盖章） 年 月 日 *对于现状安全评价，本栏不填。 河南省加油加气站安全评价报告 审查意见书 申请单位 评价单位 审查类别 审查日期