鼻饲胃管的新进展.doc

鼻饲胃管置入的新进展 南京医科大学附属南京医院麻醉科 刘通 摘要：鼻饲法是临床基础护理的重要操作之一，鼻胃管置入为该操作的关健。近些年来，诸多专家对鼻胃管置入的方法进行了大量研究，使之更具有人性化和科学性，提高了一次插 管的成功率，减轻了病人的痛苦。 关键词: 鼻胃管，置入，进展 鼻饲法在临床上得到了广泛的应用，是一种安全、方便、符合人体生理的营养支持方法。 尤其对昏迷、上消化道肿瘤、口腔疾患等患者的营养支持特别有效。在鼻饲中最关键的环节是胃管的插入。虽大部分护士都熟练掌握其常规的操作方法，但临床上置管困难、置管异常的现象经常遇见。近年来,常规的胃管置入方法已显不足,因此对留置胃管置入更加注重个体与操作方法的多样化，为了能够快捷、方便、提高置管一次成功率，减轻患者的痛苦，很多临床工作者对插管方法进行了大量有意义的探索。现就留置胃管的方法方面的进展综述如下： 1 置胃管的方法 1.1 清醒的病人 1.1.1 传统置管方法 将鼻胃管沿患者一侧鼻孔插入至10～15 cm 处，嘱患者做吞咽动作，并顺势将鼻胃管置入至预定长度[1 ] 。采用此方法置管时，易刺激喉上神经引起患者恶心、呕吐等不适导致置管失败。 1.1.2 口含Vit C 片剂置鼻胃管法 鞠贞会等[2] 提出口含Vit C 片剂置鼻胃管法，方法是让病人含化Vit C 片剂约60 s 后，插入鼻胃管约15 cm ，再随患者的吞咽动作置管。研究者通过对照传统组和实验组发现实验组病人唾液分泌增多，吞咽活动自然，并且能连续数次吞咽，一次插胃管成功率为91. 7 % ，对照组病人一次插胃管成功率为58. 5 % ( P 0. 01)，明显提高了成功率。 1.1.3 两人配合插胃管法 具体办法是让患者取坐位，需2名护士配合插管，一名护士站在患者右侧，负责插管，当胃管插入14～16 cm时，嘱患者做吞咽动作，另一名护士站在患者左侧，一手扶患者肩背部，一手沿食管方向自上而下捋患者颈前区，这一动作要与患者的吞咽动作一致，缓缓插入所需长度，如患者感到恶心、呕吐时，稍停片刻，让患者深呼吸，同时轻拍患者背部，以分散患者注意力，减轻呕吐症状。该方法的优点是采取了坐位置管，患者可注视护士操作的每个环节，增加了安全感和主动意识，减轻了患者的被动心理，从而主动配合操作。闵素娟[3]等通过对照也发现实验组与对照组一次插管成功率分别是94.17%、69. 17%，P 0. 01。 两组比较有极显著性意义。 1.2 昏迷的病人 1.2.1 体位 1.2.1.1 传统体位：对于昏迷病人，采取的是去枕平卧位，头向后仰[1]。 1.2.1.2 侧卧位 刘雄琼将120位格拉斯哥昏迷量表评分(GCS) ≤8 分的昏迷病人分为了实验组和对照组。对照组病人用传统法(即仰卧位) 置管，实验组病人用侧卧位置管，两组气管插管、气管切开和肥胖者比例数相等。由于当仰卧位时，胃管由鼻腔—口腔—凹陷的杓间区—喉腔—食道插入，而凹陷的杓间区与食道没有明显的界限，一旦胃管到了喉腔很容易进入气管，但侧卧位时，胃管由鼻腔—口咽－ 喉咽－食道插入，在喉咽部，两侧有深陷的梨状隐窝，为异物易存留之处[4]。胃管进入此处时空腔大，异物感小，不会引起恶心，故使胃管能顺利通过进入食道。结果实验组和对照组两种体位一次置管成功率分别是58%和42%，P 0.01，充分说明对昏迷病人采用侧卧位进行胃管置入一次插胃管成功率高于仰卧位[5]~[6]。 1.2.2 胃管的选择与处理 1.2.2.1 传统胃管 临床上一般都是选择硅胶管来做胃管[1]。 1.2.2.2 带有导丝的胃管 选柔软易弯曲的胃管(选择一次性16 号硅胶胃管) ，将导丝插入胃管腔内在胃管外均匀涂上灭菌液体石蜡代替传统的硅胶胃管。具体操作方法是操作者手持有导丝的胃管，从鼻孔插入，如遇阻力可作轻微旋转推进，阻力较大时应变换鼻孔，切忌暴力强插。插入约14～16cm 时可抬起患者头部，使下颌贴近胸骨柄，扩大插入胃管的弧度，胃管可顺利地沿其向下滑过口咽部到达喉咽部，继续推进3～5cm 即20～22cm 左右约到达食道中段，置入约40 ～ 45cm后将导丝缓慢拔出，推进胃管5～10cm。由于带导丝的胃管增加了硬度，避免了传统硅胶管易折叠，易盘曲在咽喉部或口腔内需要两次或多次反复插胃管的缺点。所以对于昏迷的长期需要胃管鼻饲的病人可以明显的减轻痛苦[7]~[9]。 1.2.2.3 胃管冷冻处置法 即将质地较软的聚四氟烯鼻胃管放入冰箱速冻致硬，黄冰等[10]研究发现冻硬的鼻胃管既可达到与钢丝相同的效果，又因冻硬的鼻胃管插入口、咽、食管不久即受热软化，不会损伤插管路径，从而提高了一次性的成功率。 1.2.2.4 胃管麻醉处置法 常规插胃管首先用液体石蜡均匀润滑胃管插入的长