脑外科护理查房解读.ppt

 护理查房 脑外科 章丽 病情介绍 病人徐竹海，男性，47岁因‘‘头胸部外伤神志不清约40分钟’’，于2012年12月3日19时50分由急诊检查CT拟‘‘特重型多发伤’’收住入我科。平车推入病房，查患者‘‘神志昏迷，GCS评分6分，瞳孔左侧6mm，右侧3mm，对光反射消失。左额颞顶部肿胀严重，左额部可及两处约2cm头皮挫裂创口双眼睑肿胀青紫，球结膜充血，双侧巴氏征阳性,颈软，脑波刺激症阴性。测T:37℃，P:95次/分，R:35次/分，BP:160/110mmHg，遵医嘱禁食、吸氧脱水降低颅内压等治疗，急诊在全麻下行“左聂开颅血肿清除术+去骨瓣减压+气管切开术”，术后入ICU监护。患者呈昏迷状态，瞳孔左侧3MM光反应消失右侧2.5MM关反应迟钝，头部切口敷料固定少许渗血，颅内引流管一根接引流袋固定通畅引出血性液体。吸氧，保留尿管，禁食，翻身拍背吸痰1/2小时。遵医嘱予继续脱水利尿降颅内压，抗炎，营养、神经支持，心电监护及对症治疗。 病情介绍 患者于12月4日19时突发呼吸困难，血氧饱和度低，心率160次/分，复查头颅CT：颅内出血暂时稳定，胸部CT：左侧大量胸腔积液，请胸外科会诊予以胸腔闭式引流，引出血性液体1300ml,予以呼吸机辅助呼吸，同时血压进行性下降至70/50mmHg,血代扩容，并输血2700ml,血压逐渐稳定。抽血气分析提示有急性肾功能衰竭，酸中毒。停用甘露醇，改用速尿利尿。患者血压高予以尼莫地平静滴维持在正常偏高，血糖高予以胰岛素静脉维持在7-10mmol/L。 入院检查 T:37℃，P:95次/分，R:35次/分，BP:160/110mmHg，有高血压、病史一年否认糖尿病、心脏病、高血脂，否认“结核、肝炎、伤寒”等其他传染病。 实验室检查 头颅CT：广泛脑挫伤，左侧颞骨骨折，左颞顶部硬膜下血肿，量大，中线明显右偏，环池闭塞，蛛网膜下腔积血。 胸部CT：左侧多发肋骨骨折，左侧胸壁皮下气肿，双侧肺挫伤，双侧胸腔积液。 护理评估要点  患者为中年男性，神志不清，躁动，生活完全不能自理。严防意外脱管危险，保持各管路通畅，严格无菌操作，防止感染的发生。加强基础护理、皮肤护理、口腔护理、防止护理并发症。 护理问题 P1有皮肤完整性受损的危险与躯体移动障碍有关 1避免局部长期受压 2翻身时避免拖，拉，拽。 3避免局部刺激，保持床单清洁，平整，干燥。 4严格交接班。 5加强营养。 6放取便盆避免推，拉。 预期目标：病人皮肤完整未发生褥疮。 评价：病人皮肤完整无破损。 护理问题 P2脑疝形成与颅内再出血有关 I．取头高位卧位，头部保持中位，避免前屈、 过伸、 侧转，以免影响脑部静脉回流 2.保持呼吸道通畅，低流量氧气吸入 3.观察体温变化警惕颅内感染和肺内感染 ，持续物理降温，以减轻脑组织的耗氧量 4.遵医嘱按时输注脱水药，注意药液勿漏出血管，以免造成局部组织坏死 预期目标:患者在住院期间未发生颅内再出血或发生再出血征象时能被及时发现并处理。 评价：患者未发生再出血。 护理问题 P3便秘与脱水，禁食，卧床有关 1给予病人腹部按摩，以增加肠蠕动。 2进行饮食指导：多吃粗纤维食物，水果汁，蔬菜泥，可在流质中加少许麻油。 3必要时遵医嘱予以缓泻剂。 预期目标：患者能自行排便。 评价：患者3-4天能自行排便。 护理问题 P4感染的可能：与放置各种管道有关。 1严密观察神志及生命体征变化。 2严密观察伤口敷料有无渗血渗液情况，保持伤口敷料干燥。 3及时记录引流的量及性质，保持引流通畅，引流管不可扭曲，受压及折叠。 4定期更换引流袋，进行无菌操作，避免逆行感染。 5保持病室内温湿度适宜。 6保持病室内空气新鲜，每日定时通风，注意保暖。 预期目标：患者各种管道无感染发生。 评价：患者无颅内感染发生。 护理问题 P5脑组织灌注异常与脑水肿有关 1抬高床头15-30度，以利静脉回流，减轻脑水肿，遵医嘱使用脱水剂，并记好24小时出入量.必须严格控制液体入量注意补充电解质保持酸碱平衡，避免剧烈咳嗽及便秘，保持病房安静。 预期目标：患者住院期间脑组织灌注正常。 评价：患者甘露醇已停用，水肿情况控制良好。 护理问题 P6泌尿系统感染的危险与留置导尿有关 每天用碘伏棉球消毒尿道口2次，用呋喃西林溶液给病人膀胱冲洗，定时夹闭尿6管以训练膀胱收缩动能，定期更换导尿管及引流袋， 引流袋不应高于膀胱位置，以免引起逆行感染 并注意观察尿的颜色及尿量 预期目标：患者无泌尿系统感染发生 评价：患者未发生泌尿系统感染 护理问题 P7有受伤的危险与意识障碍有关 为了防止病人躁动不安，加用床档和约束带，定期检查使用约