128层CT肺动脉造影诊断肺动脉栓塞重点分析.pptx

128层CT肺动脉造影诊断肺动脉栓塞 河南省桐柏县人民医院 韩礼良 概述 急性PE是临床常见的急性血管疾病，发病率有逐年上升的趋势且死亡率高。 急性PE的症状、体征及实验室检查没有特异性，漏诊、误诊导致延误治疗时机常常造成严重的不良后果。近年来，随着多层螺旋CT的普及及其在临床上的广泛应用，CT肺动脉血管成像（CT Pulmonary Angiography,CTPA）已逐渐替代肺动脉造影，成为急性PE诊断及治疗监测方面的首选检查方法。 概述 CTPA可直接显示段乃至亚段肺动脉内的栓子，被认为是诊断急性PE的临床金标准。CTA的敏感性为83％，特异性为96％，阴性预测值为86％；对叶及以上动脉的阴线预测值为97％，段动脉的为68％，而段以下动脉则为25％。 PE的影像学诊断主要依靠栓子的显示，尤其是肺段及以下动脉内血栓栓子的显示。 肺动脉栓塞的CTA征象 直接征象：CTA图像显示血栓在肺动脉内呈结节状条状、分支状、不规则形充盈缺损，对比剂远端呈杯口状改变，表现为部分阻塞性、完全阻塞性附壁性或中心性充盈缺损（轨道征），较大的栓子可跨越数级肺动脉呈肺动脉铸型。 肺动脉栓塞的CTA征象 间接征象： ①肺动脉高压，栓塞近端肺动脉扩张，远端肺动脉分支纤细（残根征）； ②右心功能不全表现，心影增大，胸腔积液，胸膜肥厚；③梗塞区肺灌注不均匀导致相邻肺实质密度不均的“马赛克征”，可以合并肺梗死呈尖端指向肺门的三角形高密度影，局限性肺透亮度增高肺纹理稀少胸腔积液等。 不同重建方法显示肺动脉栓塞 采用不同图像后处理方法，对PE的检出率存在差异。在叶及以上动脉内的栓子检出率上，MPR（CPR）、MIP和VR没有显著性差异，而段及以下动脉内的栓子的检出率上，MPR的检出率优于MIP，而MIP优于VR. 不同重建方法显示肺动脉栓塞 MPR或CPR是一种简便的二维成像方法，它将一组横断面图像的数据进行重新排列，进行任意断面的二维图像重建，与原始数据保持一致，所以是最准确的显示方法。可对肺动脉逐级、逐支观察，使得病变的定位更为准确和客观。可确切观察自肺动脉主干至5～6 级肺动脉分支血管。 不同重建方法显示肺动脉栓塞 MIP是通过计算机将扫描获得的体素进行任意方向的数学线束透视投影，每一位线束方向上高于所选阈值的像素或密度最高的像素被投影在与线束垂直的平面上形成三维图像，可以从任意投影方向进行观察，避免对血管栓塞及狭窄程度估计不足。 MIP能够很好地显示肺血管的管径、行经情况。主要常用于显示具有相对较高密度的组织结构，但所显示的结构与邻近结构没有深度关系。 不同重建方法显示肺动脉栓塞 VR技术是目前最接近常规血管造影的三维显示方法，可以获得真实的三维图像。能够利用扫描原始数据中的所有体素，根据各种成分的比例进行像素分类并以不同的色彩进行显示，所获得的图像清晰、直观、立体感强，并且可以三维任意旋转。可以直观的显示肺动脉管径、分支、多少、粗细及稀疏情况。 不同重建方法显示肺动脉栓塞 但由于VR采用所有的体素成像，反而使得血管内栓子的显示受到血管壁和栓子周围对比剂的影响，尤其是对小血管而言，造成对栓子检出率的降低。 每种图像后处理技术具有各自的优势，只有联合采用三种技术能够最大限度检出肺动脉内的栓子。 扫描技术 1.对比剂和注射参数：包括对比剂的浓度、注射速率、注射总量及扫描延迟时间。高浓度的对比剂更易取得良好的显示效果，采用注射速率3.0～3.5ml/s的速度较为适宜。如果注射速率偏低则动脉内对比剂达到峰值时的浓度较低，直接影响重建图像的质量；如果注射速度超过4.0ml／s，注射时压力过大，容易穿破血管壁，且出现对比剂不良反应的几率明显加大。 扫描技术 2.扫描参数：由于急性PE的检查范围较大，所以要选择合适的扫描参数，尤其是选择适合的层厚、螺距等。层厚是图像质量的关键因素，采用更薄的层厚能够显示更细微的结构。螺距（picth）在扫描中显得尤为重要，进床速度和层厚的比值即螺距。由于扫描的范围取决于扫描时间和进床速度，所以在扫描层厚确定的情况下，螺距越小则床面移动速度愈慢；层厚愈薄则图像质量愈好；但若扫描时间过长，将会导致患者无法很好地配合扫描。 扫描技术 3.扫描方向和受检者的配合：由于肺动脉栓子主要发生于下肺动脉，采用足头扫描方向有助于降低膈肌运动的影响，有利于发现下肺动脉的栓子。受检者的配合能够最大程度降低运动伪影，但对于肺动脉栓塞的患者来讲，很难达到扫描屏气的要求，在检查前吸氧有助于患者配合屏气；进行呼吸训练也一样，且对于不能屏气的患者而言，训练采用短而轻的呼吸方式也能够减少伪影，顺利完成检查。 128层螺旋CT主要优势 ①128层螺旋CT快速大容积扫描，时间分辨率俱佳，克服了单纯横断面图像的不足，重建层厚较薄(0.625mm) ，重建图像清晰，能显