住院医师规范化培训认定申请表.docVIP

附件4： 住院医师规范化培训基地 再认定申报表 医院名称（盖章）聊城市第三人民医院 再认定专科 内 科 申 报 日期 2011年11月7日 山东省卫生厅制 二〇〇九年四月  填 表 说 明 1.培训基地的再认定以专科为单位。一家医院申请再认定多个专科培训基地，每个专科应分别填写《住院医师规范化培训基地再认定申报表》。 2.本申报表中《各专科培训基地情况表》(表2)，请填写与申报基地相对应的《住院医师规范化培训基地**科情况表》（山东省卫生厅鲁卫科教国合字[2009]25号文件附件5）。 3.表4中“培训基地负责人”指申报专科的科室负责人。 4.本申报表使用A4纸张打印，加盖公章，侧装成册。 5.本申报表可从山东省卫生厅网站或山东省住院医师规范化培训办公平台下载（网址：、）。 表1.培训基地所在医院基本情况 医院地址 聊城市东昌府区卫育路62号 邮政编码 252000 联 系 人 谭洪亚 电 话 0635-8385039 电子信箱 Yiwuke3@126.com 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 √综合医院 专科医院 教学医院 其他 医院级别 三级 √二级 其他 2.教学条件： 年门诊量（万人次） 年出院病人数（万人次）