体外诊断试剂经营企筹建申请表.docVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 体外诊断试剂经营企业（批发） 筹建申请审查表 拟经营企业名称： 申请人： 填报日期：　　　　　　　年　　月　　日 受理部门：新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局 受理日期：　　　　　　　年　　月　　日 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制 填 报 说 明 一、申办人填写封面和表1、表2、表3报受理审查的食品药品监督管理部门。 二、其他申报材料或者证明文件随本表一并报送，主要包括： （一）由当地地、州、市级食品药品监督管理部门出具的拟经营体外诊断试剂企业、企业法定代表人、企业负责人、质量管理人员（分别担任质量负责人和质量管理机构负责人的主管检验师或其他符合担任质量负责人条件的人员和执业药师）无《药品管理法》第76条、83条和《医疗器械监督条例》第40条规定情形的证明。 （二）拟经营体外诊断试剂企业法定代表人、企业负责人、质量管理人员身份证复印件、学历（职称）证明原件、复印件及个人简历。 相关人员的简历应包括下列基本内容：姓名、性别、族别、出生年月、所学专业、学历、职称、主要工作经历（包括自参加工作以来至现在的工作经历，按照自何年何月至何年何月在何单位任何职的方式详细填写）、受教育情况（指接受大中专教育、有关法律法规及其他相关专业技术培训等）。 （三）执业药师资格证书复印件；原在其他单位从业的，须由原单位出具