病历书写基本规(修改)11111111.pptVIP

 质控科 包雅琴 日期和时间 关于患者签署知情同意书 新增内容 我院门诊病历书写相关规定 住院病历内容 首页填写注意事项 入院记录 入院记录（非经治医师书写为单项否决） 初步诊断 再次或多次入院记录 24小时内入院死亡记录 病程记录 时间：入院8小时内完成 书写者：经治医师或值班医师书 （非经治医师或值班医师书写为单项否决） 内容 上级医师查房记录 主治医师查房纪录 1、首次查房 2、日常查房 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 注意事项： 1、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执 行情况 2、会诊医师必须是主治医师或主治以上专业技术 职务任职资格医师 术前访视记录 手术安全核查记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 Block Diagram 医嘱单书写要求 临时医嘱单 检查医嘱单 辅助检查报告单书写要求 体温单 术前小结 记录手术者术前查看患者相关的情况 手术记录 （缺此项为单项否决） 麻醉术前访视记录 麻醉医师本人书写 术前讨论记录 （开展新手术与大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认为单项否决） 麻醉实施前 手术开始前 病人离室前 手术简要经过 术后72小时内完成（硬膜外麻醉术后24小时内完成 1 缺出院纪录为单项否决 出院情况写明出院后继续服药，但出院医嘱中出院带药“无”。应写明患者出院后继续服用药物的名称、用量、用法，服药时间。 出院记录 1 缺死亡纪录为单项否决 经治医师书写 必须具备心电图线， 死亡病历中必须有死 亡报告书、死亡通知 书。 死亡记录 经治医师和术者签名 单项否决 缺患者签署意见并签名 手术 同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 麻醉 同意书 输血治疗知情同意书 内容： 1患者姓名 2科别 3住院病历号 4页码 5起始日期和时间 6长期医嘱内容 7 停止日期和时间 8医师签名 9 执行时间 10 执行护士签名 长期医嘱单 内容 1、医嘱时间 2、临时医嘱内容 3、医师签名 4、执行时间 5、执行护士签名 1、医嘱时间 2、检查项目 （一项一行） 3、医师签名 4、执行时间 5、执行护士签名 内容 缺对诊断、治疗起决定性作用的 辅助检查报告单为单项否决 1、患者姓名 2、性别 3、年龄 4、住院病历号 5、检查项目 6、检查结果 7、报告日期 8、报告人员签名或者印章 内容 9、脉博 10、呼吸 11、血压 12、大便次数 13、出入液量 14、体重 15、住院周数 1、患者姓名 2、科室 3、床号 4、入院日期 5、住院病历号 6、日期 7、手术后天数 8、体温 以护士填写为主 一、书写者： 二、内容： * 解读 《病历书写基本规范—正式版》 病历书写基本要求 1 门（急）诊病历书写内容及要求 2 住院病历书写内容及要求 3 第一部分 病历书写基本要求 用笔 蓝黑墨水、碳素墨水书写 要复写的病历资料可用蓝色或黑色 油水圆珠笔 书写 中文书写 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可使用外文使用医学术语 字迹清晰、工整 改错 双划线划在错字上，保留原记录 注明修改时间，修改人签名 实习及试用期医务人员书写的病历，需经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改、签名。 书写者要求 进修医务人员由医疗机构（医务处）根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 使用阿拉伯数字 24小时制 举 例 下午3点30分 以前写法：3 现在写法：15时30分 1 不具备完全民事行为能力（未满18岁、意识不清等）时：法定代理人签字 2 因病无法签字时：授权人员签字。 3 抢救患者：如法定代理人或被授权人无法及时签字，由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 4 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：签署授权委托书。 5 签署授权委托书者，住院期间各类知情同意书可由授权人签署。委托书必须有委托人和受托人双方签字，不得冒充签名和代签名。 第二部分 门（急）诊病历 书写内容及要求 1 观察期间病情 变化和诊疗措 施 注明患者去向 1 书写内容及要求按照住院病历执行 抢救记录 急诊留观记录 通用门诊病历患者信息由本人提