2015年自治区中医民族医临床重点专病建设项目申报书.docVIP

附件2 2015年自治区中医民族医重点专病 建设项目申报书 申请专病名称： 申请专病类别：中医□ 维吾尔医□ 哈萨克医□ 蒙医□ 申请单位名称： （盖章） 单位负责人： 项目负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件： 自治区中医民族医药管理局 二○一五年四月 一、医院基本信息 医院名称 医院类别 医院等次 地 址 邮政编码 联系电话 传真电话 医院实际开放床位数 医院业务用房建筑面积 m2 医院在岗人数 人，其中卫生技术人员数 人，占总人数的 % 法定代表人 联系电话 （办）： （手机）： 申报专病负责人 电子邮箱 联系电话 （办）： （手机）： 二、专病基础条件 （一）专病所在科室整体实力简介（500字左右，可作为附件附后）： （二）与申报专病诊疗服务相关科室整体实力的说明（500字左右，可作为附件附后） (三)近3年医院对专病经费投入情况 年度 投入金额（万元） 主要用途 2012年 2013年 2014年 合计 （四）专病中医民族医诊疗设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 运行状况 （五）专病诊疗服务辅助诊疗设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 使用情况 （六）专病中医民族医诊疗方案（至少包括特色疗法、诊疗设备、适宜技术、中（维）成药、现代技术、收费项目等内容，可作为附件附后。） 三、中医民族医专病医疗技术队伍 专病所在科室负责人 姓 名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历 学位 职称 所学专业 从事本专业年限 专 长 联系电话 （办）： （手机）： 学术团体、专业杂志任职情况： 中医民族医医疗工作（应用中医药、维吾尔医药解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况）： 专病业务骨干一览表 姓 名 性别 出生年月 学历学位 职称 执业医师类别 从事本 专业年限 专病团队年龄结构 人员类别 总 计 人 数 年龄结构（%） 30岁以下 30-40岁 40-50岁 50岁以上 医师 中医民族医类别 临床类别 护 士 技术人员 专病团队职称结构 人员类别 总 计 人 数 职称结构（%） 副高级 中 级 初 一 初二 医师 中医民族医类别 临床类别 护 士 技术人员 专病团队学历（学位）结构 人员类别 总 计 人 数 学历（学位）分类 硕士 研究生 本科 学士 大专学历 中专学历 医师 中医民族医类别 临床类别 护 士 技术人员 专病专业人员进修、培训情况 四、中医民族医专病医疗服务能力和水平 （一）总体水平 解决疑难病能力（包括主要病种、治疗方法、疗效评估，可作为附件附后）： 重点专病相关指标数据 指标名称 2012年 2013年 2014年 平均值 年出院人数 年门诊人次 平均住院日 中医民族医治疗率 疑难危重比例 （二）中医民族医专病特色技术（至少提供3项技术） 专病特色技术名称1 近3年开展例数 2012年 2013年 2014年