上饶市人民医院质子抑制剂使用指导原则.docVIP

上饶市人民医院质子泵抑制剂临床应用指导原则 （临床药学室编辑） 依据《质子泵抑制剂临床应用指南》、《NCCN止吐临床实践指南()》、《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、质子泵抑制剂药品说明书等，结合本院实际，制订我。 质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。 1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。 下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群高龄（年龄65岁） 严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等）合并休克或持续低血压 严重全身感染并发多器官功能不全综合征、机械通气＞重度黄疸 合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 1年内有溃疡病史2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内P值）。3、术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3-5天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。 4、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂大面积脑梗脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡。 预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，应用口服质子泵抑制剂、质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。 、NCCN止吐临床实践指南()推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 、H2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。 、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。 、RINV），关键是否联合化疗，放化疗联合应用时可参考CINV的防治指南。单纯放疗原则上不使用质子泵抑制剂。 ⑤、化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。作为强效抑酸药，可以降低氢离子浓度，显著升高胃内pH值，造成胃内环境的明显改变。这一改变可能对营养物质的吸收产生影响，并造成一定的临床后果。PPIs主要通过干细胞色素P450酶系统代谢，对肝脏有一定毒性，可导致转氨酶升高，肝脏严重受损者不能长期大剂量应用。 3）口腔疾病：PPIs可使唾液腺分泌减少，妨碍部分维生素和微量元素的吸收，导致口腔黏膜溃疡。 （2）泌尿系统药不良反应：PPIs对肾脏的损害主要表现在血肌酐升高、尿素氮增高、血尿、尿蛋白和尿闭，严重者可引起间质性肾炎，最后导致急性肾功能衰竭，肾功能不全者慎用PPIs。 （3）内分泌和生殖系统不良反应：男性可表现为兴奋、阴茎持续勃起，严重者可导致阳痿、乳腺组织增生；女性表现为月经紊乱、量多且持久。 （4）造血系统不良反应：主要为溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏和各类细胞减少。 （5）神经系统不良反应 1）中枢神经系统：主要表现为头疼、耳鸣、嗜睡、失眠、焦虑、指端麻木等症状，严重者可引起共济失调、精神异常和意识障碍。 2）视觉损害：视物模糊不清、视力下降，停药后症状消失。 （6）过敏反应：一般表现为皮炎、皮肤瘙痒、荨麻疹等过敏反应，严重者可引起过敏性休克。对苯并咪唑类化合物过敏者禁用。 （7）循环系统不良反应：主要表现为心悸、胸闷、心律失常、束支传导阻滞、高血压等。 （8）呼吸系统不良反应：少见，主要表现为支气管痉挛引起咳嗽。 2．严重及新发现的不良反应 （1）横纹肌溶解 （2）致幻觉：药物引起的幻觉是一种严重的不良反应，奥美拉唑和雷贝拉唑易使人产生幻觉。 3．长期（≥1年）使用PPIs的不良反应 （1