如何提高病历书写的内涵质量详解.ppt

七.首次病程记录 首次病程录是医疗文件中的精华 是临床医生水平、素质 的 集中体现 1.首录书写的内容 （1）摘要记述疾病的特点　 （2）提出诊断、鉴别诊断及其依据 （3）制定诊疗计划 （4）写明即予施行的诊疗措施 2. 首录与病历摘要的区别 病历摘要是对原始诊断资料的客观综述 首录是对原始诊断资料的主观分析 首录资料必须来自原始诊断资料（病历资 　 料）但不是照抄病历资料 3.如何摘要记述疾病的特点　 归纳出的疾病的特点常常只是该疾病的常见征或必见征而非仅见征和特异征 常见非必见 可见可不见 必见非仅见 他病也可见 仅见非必见 他病不可见 仅见加必见 特异金标准 常(必)见征或多个常(必)见征组合只能是拟诊依据 4.何谓确诊依据 确诊依据必须是某病的仅见征、特异征 或“非特异征的特异性组合” 　 仅见征 出现可以诊断某病、排除他病，但不 出现不能排除某病 特异征或非特异征的特异性组合 出现可诊断某 病、排除他病，不出现可排除某病 只有找到仅见征或特异征才能作出确定 诊断 5.如何进行鉴别诊断 　横的鉴别 与他病的鉴别 　　　　（与酷似本病不是本病的病鉴别） 横的鉴别要明确回答能排除还是不能排除，若不能排除还需作何种检查，不要作模棱两可的描述，更不要照抄书本上的鉴别诊断标准 纵的鉴别即分型、分期、分级的鉴别 例如: 结肠炎 定性 溃疡性 定位 左半结肠 定型 慢性复发型 定期 活动期 定度 中度 定有无并发症 6. 诊疗计划 诊疗计划忌用“完善相关检查，给予对症治疗”之类的空泛描述一带而过。以外科疾病为例，在诊疗计划中应具体描述 进一步检查的项目有哪些 有无手术适应症，最宜采用哪种术式等 首录的最后还要分清轻、重、缓、急，写明 对病人诊断治疗最要的即予施行的诊疗措施 例1.****-**-**-**：** 某女，69岁，因颈部肿块7年，明显增大3月步行入院。患者于7年前无意中发现颈部有一花生米大小肿块，未治疗。近3月来肿块明显增大，无声音嘶哑，时有怕热、多汗、易生气，无心悸、失眠、食欲亢进、消瘦。门诊作颈部彩超示甲状腺左叶混合性肿块，右叶回声不均。体检：发育正常，神志清，颈软，无颈静脉怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及 锁骨上下未触及肿大淋巴结。两肺呼吸音稍粗，心率80次/分，腹平软，肝脾未及。肛门生殖器未查。颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。血T31.82ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根据以上特点诊断为甲状腺占位，完善相关检查后手术治疗。 修改后 某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。该病例特点：1. 老年女性，颈部肿块7年，近年增长较快，无声嘶，时有怕热、多汗、易怒。2. P70次/分，Bp120/75mmHg，甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。3. 颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。4.血T31.81ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范围。 根据以上特点拟诊为结节性甲状腺肿。依据：病变侵及左右两叶，左叶肿块明显，右叶回声不均，ECT检查有助于诊断。鉴别诊断：1.甲状腺腺瘤，结节多为单发，可初步排除；2.甲状腺癌，老