妊娠与肾脏疾病-陶冶主任详解.ppt

妊娠与肾脏疾病 四川大学华西医院 肾脏内科 陶冶 内容提要 概述 妊娠高血压疾病 妊娠相关的急性肾衰竭 慢性肾脏病与妊娠 狼疮患者的妊娠问题 透析患者的妊娠问题 肾移植术后患者的妊娠问题 一、概述 妊娠期的生理改变可以导致包括肾脏在内的器官发生病理生理异常，出现疾病状态 原有的肾脏疾病在妊娠期间也可能出现加重或进展 妊娠期肾脏相关的生理改变 血容量增加50%、肾血流量及肾小球滤过率增加，因此孕妇的肌酐值较正常人低(Cr0.46mg/dl) 肾脏长大，长径增加1cm，体积增加30% 血压和外周血管阻力下降，心输出量增加 肾盂、肾盏、输尿管扩张 RAS系统、NO、内皮素的变化 高凝状态 二、妊娠高血压疾病 发生率 国外7%，国内9.4% 死亡率 国外18%，国内10% 命名 妊娠中毒症？妊娠高血压综合症？ 水肿、蛋白尿、高血压综合症？ 美国高血压教育计划工作组在2000年建议将目前国际上由妊娠诱发的高血压和在妊娠前已经存在的高血压统称为妊娠高血压疾病。 妊娠期高血压的国际分类 1、妊娠高血压 孕期首次血压≥140/90mmHg，无蛋白尿，产后12周血压恢复正常，最终诊断在产后作出。 可出现一些先兆子痫的表现如上腹部不适或血小板减少。 2、先兆子痫 轻度先兆子痫 孕20周后 血压≥ 140/90mmHg 尿蛋白≥300mg/24h或+ 重度先兆子痫 血压≥ 160/110mmHg 尿蛋白≥2.0g/24h或++ 血肌酐≥106umol/L,PLT≤100*109/L,毛细血管内溶血，LDH、ALT、AST增高或头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统症状、持续上腹部疼痛 3、子痫 在先兆子痫的基础上出现抽搐（除外其他原因） 4、慢性高血压并发先兆子痫 患有高血压的孕妇20周前无蛋白尿，孕20周后出现蛋白尿≥300mg/24h或+ 患有高血压的孕妇20周前有蛋白尿，孕20周后蛋白尿突然增加、血压增高、血小板≤100*109/L 5、慢性高血压 孕前或妊娠20周前血压≥ 140/90mmHg ，持续至产后12周不恢复 妊娠期高血压疾病的中国分类 轻度妊娠期高血压疾病 血压≥140/90mmHg， ＜150/100mmHg，或较基础血压增高30/15mmHg，可伴有轻度蛋白尿≤0.5g/24h（和）或水肿 中度妊娠期高血压疾病 血压≥150/100mmHg， ＜ 160/110mmHg，蛋白尿+或≥0.5g/24h （和）或水肿，无自觉症状或有轻度头昏 重度度妊娠期高血压疾病 先兆子痫 血压≥160/110mmHg，蛋白尿++~+++或≥5g/24h （和）或水肿，有头昏、眼花、胸闷等症状 子痫 在妊娠期高血压疾病的基础上发生抽搐或昏迷 未分类 妊娠水肿 水肿延及大腿以上，无高血压及蛋白尿 妊娠蛋白尿 孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，无高血压及水肿 慢性高血压合并妊娠：妊娠前已经有高血压，血压≥140/90mmHg，无蛋白尿及水肿 妊娠期高血压疾病的发病机理 遗传 免疫 胎盘或滋养叶细胞缺血 血管活性物质 钙平衡失调 血管内皮损伤 ..….. 妊娠高血压疾病的病理生理改变 全身小动脉痉挛 子宫胎盘缺血致胎儿发育受影响 肝脏血流减少致肝脏功能异常 脑组织缺血脑水肿及脑血管破裂 肾脏缺血致急性肾功能衰竭 血管缺血致内皮损伤、血小板聚集、消耗 尿酸增高 GFR下降、与乳酸竞争排泄 妊娠期高血压病的肾脏病理 妊娠高血压疾病的临床表现 妊娠早期血压正常、尿蛋白阴性 妊娠中、晚期（24周后）出现血压增高、蛋白尿、水肿，重者可出现肾病综合症表现及头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷 急性肾功能损害 肝脏损害 血尿酸增高 所有临床表现在产后逐渐消失，多在6周内恢复，最迟不超过3月。 治疗 目标 保障围产期母、子的安全 措施： 控制血压 控制抽搐 终止妊娠 控制血压 轻度血压增高的处理 血压在≥140/90mmHg, ＜150/100mmHg之间可不用降压药。 左侧卧位休息有助于改善胎盘血液供应，改善回心血量及肾血流量，改善营养。 重度高血压 收缩压＞150mmHg， 舒张压＞100mmHg ，蛋白尿＞1g/24h应予降压处理。 收缩压＞160mmHg 舒张压＞110mmHg应立即予降压处理。 孕前有糖尿病或CKD 在收缩压在140-159mmHg 舒张压85-109mmHg应立即予降压处理。 孕期可以选用的降压药 甲基多巴 拉贝洛尔 硝苯地平 静脉降压药 酚妥拉明、拉贝洛尔 避免选