流行性出血热调查表(废止).docVIP

流行性出血热病例个案调查访视表 病例编码□□□□□□□□□□□ 1．一般情况： 11姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别： ⑵女 □； 1.4年龄 岁 ： 1.5职业： □□ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸业 ⑺人工 民 ⑾牧民 船 民 保育保姆 1.6现居住地： 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.7联系电话 1.9工作单位： 1.10户口所在地： 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.11发病时间： 月 日 □□□□□□□□ 1.12发病地点： 市 县 区 1.13 年 月 日 □□□□□□□□ 1.14初诊单位： 1.15初诊病名： 1.16确诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.17确诊单位： 1.18入院时间： 月 日 □□□□□□□□ 1.19所住医院： 1.20出院时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 2.临床表现： 2.1.1 起 病 ⑴急 ⑵缓 □ 2.1.2 畏 寒 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.3 发 热 ⑴有 ⑵无 □ 如有则2.1.3.1 体温 ℃ 2.1.3.2 发热持续 天 2.1.4 头 痛 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.5 眼 眶 痛 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.6 腰 痛 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.7 食欲减退 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.8 厌 食 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.9 恶心呕吐 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.10酒 醉 貌 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.11球结膜水肿 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.12软腭出血点 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.13皮肤出血点 ⑴有 ⑵无 □ 如有则2.1.13.1分布部位 2.1.14鼻 衄 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.15咯 血 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.16便 血 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.17尿 血 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.18低 血 压 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.18.1血压 MMHg 2.1.18.2第 病日开始 2.1.18.3持续 天 2.1.19少 尿 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.19.1尿量 ml/24小时 2.1.19.2持续 天 2.2实验室检查 2.3.1 血白细胞 /L 2.3.2 血小板 /L 2.3.3 异形淋巴细胞 % 2.3.4 血肌酐 mg/ 2.3.5 二氧化碳结合力 % 2.3.6 出血热抗体滴度 2.3.7 尿蛋白 2.3.8 尿红细胞 2.3.9 尿管型 2.3.10尿内膜状物 ⑴有 ⑵无 □ 2.3.11非蛋白氮 3.临床：.流行病学调查： ⑵无 □ 如有，则4.1.1发病时间 年 月 日 □□□□□□□□ 本次发病前两个月的工作、生活、活动情况： 4.2.1有外出史 ⑴是 ⑵否 □ 外出时间 外出地点 回杭时间 当地是否有同类病人 年 月 日 年 月 日 ⑴有 ⑵无 □ 年 月 日 年 月 日 ⑴有 ⑵无 □ 年 月 日 年 月 日 ⑴有 ⑵无 □ 4.2.2是否来自外地 ⑴是 ⑵否 □ 如是则4.2.2.1来杭时间 年 月 日 □□□□□□□□ 4.2.2.2该地是否有同类病人 ⑴有 ⑵无 □ 4.3.1从事工种 4.3.2工作场所 4.3.3工作场所鼠：A多、B少、C无 □ 4.4是否接触鼠类 ⑴是 ⑵否 □ 如是则4.4.1接触方式：A 打鼠 B 抓鼠 C 剪鼠尾 D 挖鼠洞 □ 4.4.2接触时间 年 月 日 □□□□□□□□ 4.4.3接触方式： □□ A 野外 B 室内（B1 家中，B2单位，B3学校，B4其他 ） 4.5是否吃过被鼠排泄物污染的食物 ⑴是 ⑵否 □ 如是则4.5.1食用时间 年 月 日 □□□□□□□□ 4.5.2食物名称 4.6与确诊出血热病人接触史 ⑴有 ⑵无 □ 如有，则4.6.1 病人姓名 4.6.2与病人关系 4.6.3 该病人发病日期 年 月 日 □□□□□□□□ 4.6.4 接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E同学习 F 同玩 G 陪护 □ 4.7.1居室情况：A 瓦房 B 棚户房 C 茅草房 D楼房，第 层） □ 4.7.2室内卫生：A 好 B 一般 C 差 □ 4.7.3鼠洞： ⑴有 ⑵无 □ 4.7.4室内鼠：A多 B少 C无 □ 4.7.5周围环境：A谷物