住院病历书写的基本要求.ppt

住院病历书写基本要求 内容 病历书写时间 首次病程记录 查房记录 疑难病历讨论记录 出院小结 病历书写时间（一） 首次病程记录 08小时内 住院病历 24小时内 入院记录 24小时内 主治医师查房记录48小时（入院第二天病程记录） 副主任以上医生查房记录72小时（入院第三天病程记录） 危重病人查房记录（入院24小时内有副主任医生医生查房记录） 病历书写时间（二） 抢救记录：及时记录，如因抢救病人，未能及时书写病历，必须在抢救结束后6小时以内据实补记 会诊记录：常规会诊常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成 ，急诊会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 病历书写时间（三） 转科记录：24小时内完成，急危重症病人立即完成 死亡记录：24小时内完成 死亡讨论记录：1周内由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 出院记录：24小时内完成，72小时内，科主任、主治医师、护士长应对病历进行签审查，七个工作日内归档率达到100% 病程记录（-） 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 首次病程记录 （一） 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 、诊疗计划等。 首次病程记录（二） 格式： （第一行）顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录或首次病志。 （第二行）空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。（第三行或第四行）顶格书写病例特点（为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点），后接病例特点各项内容。 （第五行）初步诊断及诊断依据: （第六行）鉴别诊断 第七行）病情评估 （第八行）诊疗计划 签名： 疑难病历讨论记录 昆山东方绿地医院 吴昌华华 二0一五年三月九日 昆山东方绿地医院 * *