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心衰体液潴留治疗新进展南京医科大学第一附属医院心内科李新立教授去除体液潴留是心衰治疗第一步急性心力衰竭伴体液潴留可选择的治疗策略利尿剂血管扩张剂正性肌力药超滤ESCAPE研究: 利尿剂剂量和死亡率关系0.5观察到的预测的0.4死亡率0.00700600500400300200100住院期间利尿剂最大用量 (mg)Hasselblad V, et al. J Card Fail. 2005袢利尿剂对于急性失代偿性心衰患者可能具有致命的作用..．G. Michael Felker, Christopher M. O’Connor, Eugene Braunwald and for the Heart Failure Clinical Research Network Investigators 利尿剂在心衰中的效果的观察研究 人群n比较终点危险比95％ CI左心室功能研究19左心室功能异常，有或无心衰6797口服利尿剂 vs 安慰剂死亡率1.371.08-1.73洋地黄研究小组21慢性心衰2782口服利尿剂 vs 安慰剂死亡率1.311.11-1.55Butler et al22急性失代偿性心衰382静脉袢利尿剂剂量肾功能变化 （0.3mg/dL 变化）呋塞米每增加20-mg为1.041.004-1.076充血性心衰和肺动脉导管有效性研究23住院晚期心衰患者395静脉袢利尿剂剂量死亡率每次增倍剂量为1.151.025-1.28Eshaghian et al24住院晚期心衰患者1354口服利尿剂剂量死亡率每1/4 位数剂量为3.42.4-4.7Neuberg et al25慢性心衰1153口服利尿剂剂量＜＞80mg 呋塞米死亡率中位数以上的剂量为：1.37P=0.004Philbin et al26急性失代偿心衰1150静脉利尿剂剂量住院死亡率每个剂量为1.111.16-1.17Mielniczuk et al27慢性心衰183口服利尿剂剂量心血管事件对于剂量＞80mg为1.530.58-4.03Felker, G. M. et al.: Circ. Heart Fail., 2(1), 56-62, 2009袢利尿剂在急性失代偿性心衰中必须的? 魔鬼? 缺少不了的魔鬼?“在极度危险的时刻, 你可以与魔鬼同行, 直至到达安全的 彼岸” Circ Heart Fail 2009; 2: 56-62 RCT of low vs. normal sodium diet in CHFRandomised comparison of normal (120 mmol/d) and low sodium (80 mmol/d) diet in 232 patients with chronic systolic HF followed for 6 months. Primary endpoint – HF hospitalisation.Clinical Science (2008) 114, 221–230Kaplan–Meyer cumulative event curves for the secondary end point (readmissions+mortality) in the two groups during 180 days of follow-upClinical Science (2008) 114, 221–230急性心力衰竭伴容量超负荷症状可选择的治疗策略利尿剂= 一个离不开的魔鬼有效但可能影响肾功能血管扩张剂(奈西立肽)轻微有效ASCEND-HF研究后对安全性没有更多顾虑正性肌力药（左昔孟旦）低血压和低排出时有效如果不是以上状况则无效且安全性有问题超滤看起来是有效的, 进一步的随机对照临床试验正在进行中担心对肾功能的影响血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）血管加压素AVP /抗利尿激素ADH９个氨基酸的肽类激素 在下丘脑分泌从垂体后叶被分泌到血液中+__Decreasing Serum OsmolalityBaroreceptors Natriuretic PeptidesIncreasing Serum OsmolalityBaroreceptors Angiotensin IIAVPV1a ReceptorsV2 Receptors Blood vesselsMyocardiumPlateletsKidneyEndothelial Cells**26.9*13.4心衰患者AVP升高　与严重程度相关40P0.00130P0.05 20血管加压素水平 (pmol/L)5.5104.91.70年龄匹配对照组NYHA NYHA NYHA NYHA Class IVClass IClass IIClass III(n