室性心律失常的急诊处理(谢东明)精读.ppt

新的室速鉴别诊断方法 2008年1月由Vereckei等提出，单纯应用aVR导联鉴别宽QRS波群心动过速的方法 VERECKEI AVR单导联分析法 * 第1步 室速 室上速 √ Vereckei aVR单导联分析法 * √ Vereckei aVR单导联分析法 第2步 室速 室上速 * √ Vereckei aVR单导联分析法 第3步 室速 室上速 * Vi：初始40ms振幅值 第4步 Vt：终末40ms振幅值 0.4mV 0.2mV Vi / Vt ≤ 1 室速 √ 室上速 Vereckei aVR单导联分析法 * 前缓后陡是室速 前陡后缓是室上速 * 室速 前缓后陡 室上速 前陡后缓 Vereckei aVR单导联分析法 * 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 诊断不清的整齐的宽QRS心动过速，按照室速处理 ——可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药 ——药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不建议用利多卡因 2010CPR指南 目录 室性心律失常概述、病因 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 持续单形性室性心动过速 持续多形性室性心动过速/心室颤动 电风暴 常见抗室性心律失常药物 * 单形性室性心动过速 有器质性心脏病基础的持续性室速 ——有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 ——血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮、β阻滞剂、索他洛尔、利多卡因。 无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速： ——一般血流动力学稳定，可用普罗帕酮、维拉帕米、索他洛尔、胺碘酮。 注意：有基础心脏病的室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮 单形性室速之特发性室速 左室特发性室速（分支型室速） 单形性室速不伴器质性心脏病的处理 无器质性心脏病的单形室速，即特发性室速，较少见 发作时有特征性心电图图形 治疗 特发性室速类型 处理措施 右室特发性室速 维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂或利多卡因 左室特发性室速 首选维拉帕米，普罗帕酮也可 室速终止后 射频消融治疗 持续发作时间过长或有血液动力学改变 电转复 单形性室速伴器质性心脏病的处理 血液动力学障碍 是 否 同步直流电复律 药物复律/电复律 首选胺碘酮 药物复律 次选利多卡因 胺碘酮不适用/无效 联用β受体阻滞剂 目录 室性心律失常概述、病因 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 持续单形性室性心动过速 持续多形性室性心动过速/心室颤动 电风暴 常见抗室性心律失常药物 * 多形性室速 多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤 不同类型多形性室速，抢救治疗措施完全不同 血流动力学不稳定者，可按室颤处理 多形性室速 QT间期延长 （尖端扭转性室速） QT间期正常 多形性室速 QT间期缩短 多形性室速 Β阻滞剂 利多卡因 植入式心律转复除颤器 去除诱因(停用导致QT间期延长的药物) 硫酸镁 补钾 植入临时起搏器 去除诱因 纠正病因 胺碘酮 利多卡因 Β阻滞剂 奎尼丁 植入式心律转复除颤器 QT=400ms 多形性室速（不伴QT延长） 伴QT延长多形性室速——尖端扭转室速（TdP) QT间期延长的多形性室速(TDP) QT延长的原因 先天性QT延长综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长综合征 ——诱发因素 ——部分也与基因表达有关(hERG基因表达抑制) 获得性QT间期延长综合征的原因 心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温 代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病 药源性QT间期延长综合征 获得性QT间期延长综合征的原因 抗惊厥药 磷苯妥英 非氨酯 抗组胺药 氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑 抗感染药 金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑 抗肿瘤药 三苯氧胺 心血管：抗心律失常药 胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔 多非利特 钙离子通道阻断剂 苄普地尔l Israpidine 尼卡地平 消化系统用药 西沙比利 药源性QT间期延长综合征 获得性QT间期延长综合征的原因 利尿药 吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ 激素 善得定 Vasopressine 免疫抑制剂 他克莫司 周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂 Zolmitriptar 那