室性心律失常精读.pptVIP

室性心律失常 心内科：徐远超 讲授内容 一、心脏正常的传导系统 二、室性心律失常之心电图 三、治疗 西医， 中医，中西医结合 美西律（Ib） 适应证： 口服慢性快速型室性心律失常，室早和室速 静脉注射用于急性心律失常 禁忌症：严重窦房结功能障碍，二度，三度房室传导阻滞，心室内传导阻滞，重度心力衰竭，心源性休克，严重肝功能障碍禁用 不良反应：发生率高，窦缓，窦停，室内阻滞低血压，心衰。 西医治疗 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 偶发无症状者—不需治疗 明显症状者—消除症状，去除诱因。 包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素。宜选用?-受体阻制剂。 可用美西律（慢心律） ，很少选Ⅰc类和Ⅲ类药物。 疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准 器质性心脏病室早的治疗： 首先积极治疗原发病 去除诱发因素 抗心律失常药物的应用 室性期前收缩合并急性心肌梗死AMI 1.首先积极改善心肌缺血 2.利多卡因50~100mg静脉注射，后1~3mg/min静脉滴注 。或用美西律100~200mg稀释后静脉缓慢注射，后以1~4mg/min静滴 口服胺碘酮：可与?受体联合使用 非急救避免使用I类抗心律失常药物 合并器质性心脏病伴有心功能减退：首选胺碘酮 室性心动过速的治疗 发作时的紧急处理 血液动力学不稳定时： 立即电复律或除颤 至少200J开始，如无效使用最大能量 做好心肺复苏准备 同时纠正诱发VT/VF的因素 发作时的紧急处理： 血液动力学稳定： 药物治疗 - 利多卡因：50-100mg静推，1-4mg/min维持 - 目前主张首选胺碘酮(尤其是心衰及AMI） - 索他络尔 心室超速起搏：药物无效时 低能直流电复律，射频消融术 无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗。 低钾、低镁时，这些治疗尤其有效。 无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗。 补钾水平：应达到4.5~5.0mmol/L 补钾、补镁倍受重视 中医临床治疗 室性早搏归属中医学“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范畴，其病位在心，与五脏六腑皆有关联。 其病性为本虚标实，临床表现多虚实夹杂现代各医家对室性早搏病因与病机的认识上各有不同。 朱浩：气血亏虚证最多见, 国医大师李振华：脾失运化是室性早搏的基础。 耿瑞兵：多因为心虚胆怯，肝失疏泄所致。 任继学：痰瘀伏络是心血管疾病链的主要机制, 夏明：多见于中老年人,故常以心阳不振型多见, 郑颖：气血亏虚，肝风内动所致， 临床分型 1、心虚胆怯证：安神定志汤加减 2、痰火扰心证：刘氏温胆汤 3、阴虚火旺证：复脉镇心饮 4、气阴两虚，脉络瘀阻证：四参复脉汤， 5、心阳不振，痰瘀阻络证：瓜蒌桂枝汤合温胆汤加减 6、心脉痹阻，气滞血瘀证：理郁活血汤 7、气阴两虚，肝郁化火证：自拟疏肝宁心汤 典型病例张xx,男,54岁,干部。自诉胸痛，心慌1年余加重1天。1年前因胸痛，心慌、气短,不能坚持工作,经某医院检查,诊断为冠心病,频发性室性早搏。住院半年余,除心前区隐痛消失外,余无改善。昨日无明显诱因，胸痛，心慌出现并加重，今日于我院就诊，自诉胸痛，心慌，失眠，头晕目眩，稍动则心慌加重，须发皆白,精神不振，面色无华，倦怠，纳呆食少，口渴少津，盗汗或自汗。舌质微暗,脉象结代。血压:130/90mmHg，心电图所示:频发性室性早搏够成二联律,l,lI,aVF,ST段是缺血改变。 中医诊断：胸痹，心悸（气阴两虚，脉络瘀阻证） 西医诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病 不稳定性心绞痛 频发性室性期前收缩 心功能3级 治则：益气养阴、活血化瘀、养心复脉方药：四参复脉汤： 党参３０ｇ， 丹参３０ｇ，玄参１５ｇ，苦参３０ｇ， 川芎15 g, 黄芪15 g, 枳壳10 g, 甘松10 g、 龙骨15 g、 牡蛎15 g, 五味子10g 炙甘草10 g、 下肢肿胀者加车前子、防己；胸闷疼痛明显者加元胡、赤芍；失眠者加酸枣仁、夜交藤。 因正气不足，邪毒内侵，病久以致心失所养，气阴两虚，心脉瘀阻而发病。治宜采用益气养阴、活血化瘀、养心复脉之法。四参复脉汤方中党参益气养阴，丹参化瘀通痹，玄参、滋阴降火，苦参清热燥湿，黄芪益气养心，五味子养阴生津，甘松理气醒脾，炙甘草