慢性GVHD详解.ppt

慢性GVHD 移植后期的主要并发症与主要死亡原因。 中位发生时间为6个月。HLA匹配同胞供者移植后生存超过6月者cGVHD发生率30～50%。 发生率与年龄密切相关，HLA匹配同胞供者移植，患者10岁、10～19岁、20～49岁、50岁cGVHD的发生率分别为13%、28%、42%、46%，但HLA不匹配及非血缘性供者BMT后cGVHD的发生率与年龄关系不大。 大多数cGVHD患者继发于在急性GVHD后，20～30%cGVHD患者无急性GVHD。 cGVHD者复发率低 发病机理 临床研究证实T细胞同种免疫反应在GVHD发生中起主导作用，此外，自身免疫反应在GVHD的发生中可能也起重要作用，因为GVHD在临床、组织学、实验室检特征方面具有自身免疫性疾病的特点 临床：面颊部红斑、硬皮病、口腔溃病、脱发、干燥综合症、多浆膜炎、光过敏 病理学：早期阶段为扁平苔藓样表现，晚期阶段为皮肤硬化 实验室检查：存在多种自身抗体，高丙种球蛋白血疱、嗜酸性粒细胞增多、皮肤免疫球蛋白沉积，免疫功能减退 所类似的疾病：全身硬皮病、扁平苔藓、系统性红斑狼疮、Sjogren综合症、原发性胆汁性肝硬化、嗜酸性筋膜炎 近来较多提出TH及DC亚群向2型极化导致的2性细胞因子增多性失调是发病原因。 临床表现 皮肤：最易受累，约90%以上的cGVHD患者皮肤受累，主要表现两种形式：苔藓样变和硬皮病样改变。通常以全身红斑伴有斑块状及波纹状脱皮出现，最终结果是皮肤及关节色素沉着或色素减退（类似于白化病） 粘膜（口腔及结膜）：大多数广泛性cGVHD患者受累，最重要的体征是伴有溃疡引起疼痛的干燥表现 眼部症状：干燥无泪、畏光、灼痛、严重者引起角膜病变导致失明 肝脏：cGVHD主要表现为胆汁瘀积 临床表现 肺脏：最常见的表现是阻塞性细支气管炎，最常见于低球蛋白血症或IgG亚类缺乏的患者，临床表现为咳嗽与气促，肺受累者与肺功能部正常者相比死亡率明显增加。 造血系统：嗜酸细胞增多，约40%的广泛性cGVHD患者可出现血小板减少性 胃肠道：受累不常见，然而分泌性腹泻及脂肪吸收异常导致体重减轻 免疫缺陷：几乎所有患者反复发生感染 其它：少数cGVHD患者可表现为重症肌无力及多发性肌炎、阴道炎、阴道狭窄。 cGVHD临床病理分级 根据病变范围将cGVHD分为局限性和广泛性两种 一、局限性cGVHD：有以下1项或两项 1. 皮肤局部病变 2. cGVHD引起的肝功能障碍 二、广泛性cGVHD： 有以下两项中任何一项加上另外四项中三项 1. 皮肤活检表明全身皮肤受累 2. 皮肤活检表明局部皮肤病变有/或cGVHD引起肝功能障 碍 加以下四项中三项 a. 肝活检有进行性病变 b. 眼干燥 c. 口腔活检表明受累 d. 其它任何靶器官受累 慢性GVHD预示因素 患者年龄越大，越易发生cGVHD 供受者HLA不匹配 发生过急性GVHD 供者或受者感染CMV及其它疱疹病毒 患者采用过供体淋巴细胞输注预防 周血干细胞移植者发病率高 慢性GVHD预防 迄今无有效的预防方法 应用胸腺因子、移植胸腺组织、应用免疫球蛋白者都不能降低cGVHD的发生率及严重性 体内应用免疫抑制剂虽能降低急性GVHD的发生率及改善生存，但不能减少cGVHD的发生 去除移植物中T细胞降低cGVHD的发生率，但不改善生存，主要因为植入失败率及白血病复发率增加 最有效的cGVHD预防方法是有效地预防急性GVHD 慢性GVHD治疗 糖皮质激素 糖皮质激素联合免疫抑制剂 1.泼尼松（P）+环孢菌素（CsA） 2.泼尼松+硫唑嘌呤（AZ） 沙立度（反应停，Thalidomide THL） 光化学疗法 1.补骨脂素+紫外线A（PUVA） 2.体外光化学疗法 加强支持治疗 糖皮质激素/联合免疫抑制剂 糖皮质激素最早用于cGVHD的治疗，现仍为一线药物，常用强的松1mg/kg，隔日一次 联用免疫抑制剂早期治疗可以改善CVHD无病生存率，其中最有效联合用药是CSA+强的松，尤其是强的松隔日用药较好 血小板100×109/L的患者疗效较差，单用强的松、CSA及强的松＋CSA的生存率分别为26%、35%、48%～52%