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浸润型肺结核伴空洞及NTM感染药物治疗方案分析报告(精选)
浸润型肺结核伴空洞及NTM感染药物治疗方案分析报告
赵凤伟
a.病例摘要:
男,48岁,农民,来院复诊。
2010年13个月入院。X线胸片示,右上肺大片模糊阴影伴中央不规则空洞并胸膜增厚及少量胸腔积液。痰抗酸杆菌(涂/集)阳性,诊断为“浸润型肺结核伴空洞”。 经SHREZ多种抗结核药物联合治疗4个月后, X线胸片示,肺内浸润病变明显吸收,胸水消失。痰菌涂片显阴性,培养显阳性,院外治疗观察,2010年6月来院复查。
入院检体:T37.1℃,P89次/分,R20次/分,Bp110/72mmHg。神志清楚,精神可,呼吸平稳两肺呼吸正常,未闻及干湿性啰音。
X
痰菌涂片:阳性,痰菌培养发现有NTM生长,菌型鉴定为脓肿分枝杆菌。
b.药物治疗方案:
NTM,改用:头孢西丁3-4g/次静脉滴注,3次/天,阿奇霉素针剂0.5g/次静脉滴注,1次/天, 阿米卡星0.4-0.6g/次静脉滴注,1次/天,药物联合治疗6个月余。
c.分析讨论:
头孢西丁
1)药理作用:临床主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、心内膜炎、腹膜炎、肾盂肾炎、尿路感染、败血症以及骨、关节、皮肤和软组织等感染。
2)作用机制:本品为头霉素类抗生素,类似于第二代头孢菌素,特点为对革兰阴性菌有较强的抗菌作用,具有高度抗β内酰胺酶性质。抗菌谱包括大肠杆菌、肺炎杆菌、吲哚阳性的变形杆菌和沙雷氏菌、克雷白杆菌、流感杆菌、沙门菌、志贺菌等。对葡萄球菌和多种链球菌也有较好作用。
3)不良反应的观察指标:
血液系统:嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少、粒细胞减少、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、骨髓抑制等。
腹泻(伪膜性结肠炎的症状可发生在治疗中或治疗后);恶心、呕吐等。一过性血清丙酮酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、血乳酸脱氢酶、血碱性磷酸酯酶升高,少有生黄疸的的报告
⒊肾功能:血肌酐和血尿素氮水平升高,罕见急性肾功能衰竭。
过敏反应:皮疹(包括剥脱性皮炎及毒性表皮腐解)、荨麻疹、瘙痒、发热及其他过敏反应(包括慢性间质性肾炎及血管性水肿)。
过敏反应皮疹发生率约2%,有时有胃肠道反应、白细胞减少、氮血症及转氨酶升高等。
主要由肾排泄,偶可引起肾功能损害,对肾功能不全者应减量
⒎与青霉素有时有交叉变态反应,对青霉素过敏者应慎用。对头孢菌素类过敏者应禁用
其他:静脉给药可引起血栓性静脉炎,肌注局部疼痛、硬结、触痛,还有重症肌无力、低血压等。
4)防治对策:
与其他内酰胺类抗生素可产生交叉过敏反应,故对青霉素类和头孢菌素类有过敏者不宜用。乳母慎用。
对肾功能损害者应减量使用。给药方案如下:肌酐清除率为30~50mt/Y~钟,1~2g/次,1次/8~12小时;l0~29ml/分钟,l~2g/次,1次/12~24小时;5~9ml/分钟,0.5~lg/次,1次/12~24小时;5ml/分钟,0.5~l/次,1次/24~48小时。
肌注一般不用,如必要肌注时,应与0.5%盐酸利多卡因注射液混合注射,以减轻局部刺激。肌注,本品1g用2ml稀释液溶解。本品的溶液,室温下可稳定24小时,5t2可稳定1周,冰冻状态可稳定30周。
本品可引起尿糖反应假阳性。血浓超过l00mg/ml,杰夫法测定血肌酐可假性升高,停用本品2小时内的血样不宜用来测定肌酐。在尿中的浓度过高,可干扰Poter-Silber反应测定17一羟皮质酮浓度,使其假性升高。
阿奇霉素
体外试验和临床研究均表明,阿齐红霉素对以下多种致病菌有效:
革兰阳性需氧微生物:
金黄色葡萄球菌、酿脓链球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌。阿齐红霉素对于耐红霉素的革兰阳性菌有交叉耐药性。大多数粪链球菌(肠球菌)以及耐甲氧西林的葡萄球菌对阿齐红霉素耐药。革兰阴性需氧微生物:流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌。其他微生物:沙眼衣原体。
作用机制:
阿齐红霉素为氮杂内酯类抗生素,其作用机理是通过与敏感微生物的50s核糖体的亚单位结合,从而干扰其蛋白质的合成(不影响核酸的合成)。
不良反应的观察指标:
1胃肠道反应
胃肠道反应是阿奇霉素最常见的不良反应,主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻和上腹不适等。
2过敏反应
2.1皮疹
全身瘙痒,随即全身出现皮疹,立即停药,抗过敏治疗,后渐缓解。
2.2过敏性休克
患者出现胸闷、气促、大汗淋漓、端坐呼吸、无意识消失,随即抗过敏治疗,渐好转。
3肝脏损害
3.1转氨酶升高
上腹不适,不思饮食,3d后出现发热,尿色加深,皮肤变黄,右上腹压痛,叩击痛,murphys征阳性,血清转氨酶升高,腹部CT及MRCP检查均诊断为急性胆囊炎。经抗炎、保肝治疗,停用阿奇霉素后迅速恢复正常,预后良好。
3.2中毒性肝炎
全身乏力,伴头晕、自汗。体温38.5;丙氨酸氨基转移酶(ALT)2500U/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)878U/L、总胆红素123斗mol/L、直接
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