0927药品经营质管理规范认证申请书.docVIP

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 　 (公章) 填报日期 　 年 月 日 受理日期： 　　年 月 日 企业名称 地 址 邮 编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 (企业负责人) 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门负责人 职务 执业药师 或技术职称 联 系 人 电话 传 真 企 业 基 本 情 况 主要包括：人员、药品陈列与分类、设施设备、建立质管制度等情况（须含有“本企业对所提交材料的实质内容真实性负责”的内容）。 人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 填报单位：