2008年医院感染质量控制标准.docVIP

医 院 感 染 管 理 工 作 质 控 标 准 项目 标准要求 分值 检查要求及方法 扣分标准 一、在职教 育（10分） 临床科室医院感染管理小组履行卫生部颁发《医院感染管理规范》的六项职责。 1、有本科室的医院感染管理制度。 2、掌握并贯彻《山东省医院感染管理检查标准》。 3、每季度组织学习，学习有记录（记录内容及参加人数）。积极参加医院组织的感染知识培训。 3 2 5 1、查看管理制度 2、现场考核、贯彻执行《山东省医院感染管理检查标准》 3、提问院感知识 1、没有制度扣2分 2、检查一项不符合要求扣1分 3、回答缺一项扣0.5分，无学习记录扣2分。 二、医院感染各项监测（20分） 一、病例监测： 1、医院感染发病率监测：医院感染病例诊断清楚、24小时报医院感染管理科，并在病历封面医院感染栏内注明，感染病例无漏报。医院感染率控制在8%以下。 2、无菌手术切口的例数及其感染例数每月上报感染管理科，Ⅰ类手术切口感染率0.5% 二、环境卫生学监测： 1、紫外线灯常规监测：使用时间、累计照射时间及使用人签名等。 2、紫外线灯强度监测：半年一次。新灯管照射强度应≥100uw/c㎡，使用中灯管强度检测应≥70uw/c㎡。 3、使用中消毒剂化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能监测。含氯消毒剂每日监测，有效浓度符合要求。2%戊二醛每周监测一次。 4、使用中消毒剂生物监测：灭菌剂每月1次，不得检出任何微生物。消毒剂每季1次，细菌含量＜100cfu/ml， 不得检出致病菌。 5、空气、物体表面、医务人员手的细菌学监测：手术室、产房、重症监护室、供应室、介入室等II类环境每月监测，其它普通病房每季度监测。 6、消毒灭菌效果监测： 8 2 2 1 2 2 2 1 1、调查在住或出院病例 2、调查在住或出院病例 二、现场查看卫生学监测资料 1、现场查看科室登记 2、现场查看 3、现场检测消毒液浓度； 4、现场查看科室登记 5、查看科室监测记录；抽查1项卫生学采样方法及步骤 6、查看供应室和相关科室的生物监测 1、漏报一例感染病例扣1分，并罚管床医师20元，如当月全部漏报扣8分，感染率每增加1%扣0..5分。 2、Ⅰ类无菌手术切口感染率每增加0.1%扣0.5分。 二、卫生学监测资料保存不完整，缺1项扣0.5分 1、漏记一项扣0.5分 2、漏检1次扣0.5分 3、）化学监测记录缺1次扣0.5分；浓度低扣1分。 4、登记不全扣0.5分，超标未 重做扣1分 5、漏监一次扣全分，卫生学超标一项扣0.5分；采样演示不规范一处扣0.5分 6、漏监一次扣1分 三、无菌技术操作及消毒隔离（40分） 1、各级医务人员严格掌握无菌技术操作及消毒隔离技术，严格治疗室、注射室、换药室、手术室、供应室、口腔科、内镜室、产房等的管理。 （1）了解消毒剂的性能、作用及使用方法，掌握配制消毒剂的方法、有效浓度、作用时间及影响因素。 （2医务人员规范着装，进入治疗室、换药室、注射室、手术室等或执行各项操作时要洗手、戴好口罩帽子，严格无菌技术操作的八项原则及相关科室医院感染管理要求。 （3）医务人员讲究手卫生，接触病人前后要洗手或用手消毒剂擦手。 （4）治疗室、换药室、注射室、手术室、内镜室、产房、洗衣房等处分区清楚，物品摆放规范，按无菌、清洁、污染从上到下、从里向外顺序放置。 （5）使用中的消毒液及容器按规定每周2次更换，并注明消毒和更换时间，保证消毒剂的有效浓度。一次性包装的消毒液按使用说明书正确使用。 （6）健全卫生清扫制度，落实消毒隔离措施。病室内适时通风换气，必要时进行空气消毒，地面、物表湿式清扫遇污染用含氯消毒液擦拭，清洁用品一用一处置，清洁消 毒方法正确，规范放置，标志清楚。 （7）紫外线灯管使用规范，清洁照射登记齐全。 （8）严格一人一针一管一压脉带，各种穿刺部位的皮肤消毒按要求规范使用棉签（棉球）及消毒剂。 （9）日常用物按常规一用一消毒。接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜的一般诊疗用品如体温表、压脉带、 吸痰管、雾化吸入面罩、吸引器、引流瓶、胃肠减压等用后达高效消毒。肝炎、结核等传染病人用过的诊疗用品需用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。 （10）连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道等用后达到高效消毒，并干燥保存。湿化液、雾化吸入必须用无菌水。 （11）常用诊疗器械首选压力蒸汽灭菌，不耐高压灭菌可选用低温或化学浸泡灭菌方法处理，需采用化学浸泡灭菌方法时，应先将器械清洗、擦拭干净、关节打开、整个器械全部浸泡在消毒液内，灭菌必须10小时（无菌盘需标注消毒时间），使用前应用无菌水冲洗干净方可使用