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医院感染监测住院病历调查登记表 病人编码： 监测类别：医院感染病例监测□ 手术切口监测□ ICU病人监测□ *调查时间： 年 月 *院内科别： *调查者： 病人基本情况 *病历号： *姓名： *性别：男□ 女□ *年龄： 岁/月/日 床位号： 体重（Kg）： 联系电话： *入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 *疾病转归：治愈□ 好转□ 无变化□ 恶化□ 死亡□ 与死亡关系：直接□ 间接□ 无关□ 疾病诊断： 医院感染 是□ 否□ *感染部位： *感染日期： 年 月 日 *感染诊断： 感染性疾病病程： 感染性疾病诊断依据： 感染有关因素 易感因素： 糖尿病□ 免疫抑制剂□ 激素□ 化疗□ 放疗□ 癌症□ 血液病□ 肝硬化□ 肾病□ 营养不良□ 高龄＞75岁□ 新生儿□ 免疫功能低下□ 昏迷□ 长期卧床□ 透析□ 抗菌药物大量应用□ 器官移植□ 切口延迟缝合□ 其它□ 侵害性操作： 泌尿道插管□ 动静脉插管□ 人工呼吸机□ 内窥镜□ 气管插管□ 气管切开□ 血液透析□ 心脏起搏器□ 异物植入□ 静脉穿刺□ 引流□ 静脉高营养□ 备皮□ 胃肠道插管□ 胸腹腔穿刺□ 输血□ 透析□ 腰穿□ 颅内穿刺□ 心包穿刺□ 介入治疗□ 其它□ 病原学检验 是□ 否□ 1.*标本类型： *感染部位： *送检日期： 年 月 日 *检验方法：镜检□ 培养□ 血清学□ 镜检白细胞数： 病原体： 药敏结果：敏感： 不敏感： 2.*标本类型： *感染部位： *送检日期： 年 月 日 *检验方法：镜检□ 培养□ 血清学□ 镜检白细胞数： 病原体： 药敏结果：敏感： 不敏感： 抗菌用药 提示：1、与感染相关 2、与手术切口相关的（术前预防、术中、术后预防和治疗）抗生素 1.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml *起始时间： 年 月 日 时 分 截止时间： 年 月 日 时 分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征 2.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml *起始时间： 年 月 日 时 分 截止时间： 年 月 日 时 分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征 3.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml *起始时间： 年 月 日 时 分 截止时间： 年 月 日 时 分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征 4.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml *起始时间： 年 月 日 时 分 截止时间： 年 月 日 时 分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征 注：给药途径为：口服、静脉注射、静脉点滴、肌肉注射、舌下含服、气雾吸入、外用、直肠给药、其它 手术切口监测 1.*手术名称： *开始时间： 年 月 日 *结束时间： 年 月 日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生： *切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ 麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无 术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□ 否□ *使用窥镜：是□ 否□ *植入物：是□ 否□ *失血：有□ 无□ 失血量（MLS）： *输血：有□ 无□ 输血量（MLS）： 愈合情况：甲/乙/丙 *感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□ 否□ 感染日期： 年 月 日 术后并发症：引流□ 穿孔□ 瘘管□ 切口裂开□ 脂肪液化□ 深静脉血栓□ 2.*手术名称： *开始时间： 年 月 日 *结束时间： 年 月 日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生： *切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ 麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无 术前外周WBC数（×1