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结核病院内感染与控制 山东省胸科医院 邓云峰 医务人员结核分枝杆菌感染率 医务人员结核病发病率 医务人员结核病发生率高的原因 结核病患者聚集； 收治的菌阳结核病、耐药结核病患者多； 医护人员接触的患者多； 医疗空间狭小，空气流通不畅； 技术进步，诱导咳嗽及产生大量气溶胶的检查操作增加； 感染控制措施不完善。 医疗机构相关危险因素 （一）暴露的时间 Kassim：接触结核病患者一年以上的医护人员的患病率较短时间接触者高近20%。 Rajnish Joshil等人：每增加一年工作时间，危险度增加1.5倍。 疑似肺结核院内感染聚集事件 2002年至2005年，台湾共发生52起疑似肺结核院内集体感染事件。 大多为痰涂片阳性 发生地点多为呼吸病房，患者大多使用呼吸机、长期卧床、无症状且X线正常 27人（62.8%）被证实为NTM感染 13人（30.2%）确诊为结核病 接触者结核病感染和发病危险 卫生相关人员结核菌感染情况 院外的结核病感染控制 活动性结核病 早发现、早诊断，早隔离，早治疗 耐药结核病的隔离 预防性诊疗 社会经济因素 卫生资源 文化歧视 院内感染控制措施 第一优先：管理控制 预防飞沫核的产生，减少医护人员暴露 第二优先：环境或工程控制 减少空气中传染性飞沫核的浓度 第三优先：个人呼吸防护 阻挡空气中悬浮的微小感染颗粒 管理控制 危险度评估 感染控制计划 工作人员教育培训 结核病人的早发现、早诊断 隔离管理 结核病人的教育和培训 实验室生物安全 感染控制措施的成效评估 管理控制 危险度评估 当地结核病疫情 医院内每年传染性结核病人的人数 传染性结核病人在特定区域的停滞时间 特定部门或特定检查 例如：进行气管插管、支气管镜检查、吸痰、使用呼吸机等工作时，产生气溶胶或飞沫的危险较大 院内感染控制措施、制度的执行效果 管理控制 感染控制计划 界定结核菌院内散布的危险区 指派专职人员，赋予职权，监督计划的实施 制定结核病感染控制规范（SOP、防护措施、培训） 工作人员健康体检 教育培训 资源需求 经费和人力保障 管理控制 工作人员的教育培训 结核病流行病学 医疗、护理、服务基本技能 院内感染控制知识、角色 危险区域、操作 特定的流程 管理控制 结核病人的管理 早诊断、合理治疗 （相对）隔离：Isolation/Separation 住院患者教育 个人卫生 咳嗽礼仪 陪护和探视人员管理 管理控制 实验室生物安全 痰标本采集 通风良好的空间/隔离病室/采痰室 采痰区域尽可能避免他人接近 实验室SOP 废弃物处理 环境控制 环境的控制措施 最简单、经济的方法是开窗通风，以稀释并排除结核病人所在区域的空气。 理想的方法是在独立的空间内使用机械通风，产生负压，阻止污染的空气进入其他环境。 其他的方法： 利用HEPA滤除传染性物质 紫外线照射消毒来杀灭结核菌 环境控制 环境控制 紫外线照射消毒 结核分枝杆菌充分暴露在紫外灯下能够被杀死。 适用于房间上部空气消毒 推荐上照式安装，选用波长254nm（无臭氧型） 注意事项： 天花板的高度（不要过高） 空气流动（影响灭菌效果） 质量：500－1000小时（7－14月） 灯管清洁 避免皮肤、眼睛损害 环境控制 高效颗粒过滤器（HEPA） 空气清洁装置，对于直径0.3微米的颗粒的最小清除率为99.97%. 可以安装在通风设备的排风口，或室内空气净化设备的送风口。 必须仔细安装维护，定期保养，及时更换。 环境控制 空气消毒机 其基本原理是将相应区域内的空气抽入机内，经两段式静电吸附装置和紫外线灯照射，清除可吸入颗粒物、杀菌消毒，排出相对净化的空气，以减少病区内悬浮的传染性颗粒的浓度。 分为柜式、壁挂式和移动式。 环境控制 隔离病房 常压隔离病房 正压隔离病房 负压隔离病房 收治患有通过空气传播的疾病（如SARS、麻疹、水痘、肺结核、喉结核等）的病人，以保护医护人员、探访者和环境等 交互式隔离病房 个人呼吸防护 * 作者 国家 资料总结期间国家结核病发病率 医务人员结核感染率 Pai 印度 168/10万 41% Yanai 泰国 142/10万 63% Garcia 墨西哥 36/10万 34% 作者 国家 当年国家结核病发病率 医务人员结核病发病率 Dimitrova 俄罗斯 74.9/10万 81.2/10万 Rao 印度 168/10万 1260/10万 Cuhadaroglu 土耳其 29/10万 96/10万 王国恩 中国（河南） 61/10万 579/10万 医疗机构相关危险因素 （二）暴露的场所 场所 作者 IRR CI 结核病房 Babus Kilinc 9.5 86.9 5.6～15 57.4～126.7 实验室 Alonso 78.6 42.5～