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对比剂肾病： 观点依旧 H.S. Thomsen, S.K. Morcos B.J. Barrett Acta Radiol 2008 近5年来，对比剂肾病（CIN）引起的致病率和死亡率逐渐上升，因此成为人们关注的一大热点。CIN是一个严重并发症，尤其是对伴有糖尿病的严重慢性肾病（CKD）患者。各种减少CIN 发病率的方法皆受到高度争议，包括对比剂的选择，药物性干预和扩容。CIN的病生原理仍不确定，但肯定存在肾血流的下降及对肾小管细胞的直接毒素作用。近5年来，关于CIN的报道不下900篇，其中不到5％是随机前瞻性对照研究。尽管对CIN的报道众多，但大致雷同。而最有效的减少CIN发病的方法为使用最小可能剂量的低渗或等渗对比剂、扩容、禁肾毒性药物以及避免48小时内重复注射对比剂。 关键词： 对比剂； 对比剂肾病；预防；药物性干预；扩容。 自2003年来，对比剂肾病重新受到肾内专家、放射专家和心内专家的关注，部分是因为NEPHRIC研究提出了等渗非离子二聚体的使用能减少CIN的发生（1）。然而，目前缺乏非离子二聚体肾毒性小于非离子单体对比剂肾毒性的从病生理角度的解释。此外，近期研究也未得到与NEPHRIC相同的结果。（2-6） 一个主要问题是对比剂肾病是一个排除性诊断。一般情况下，当出现快速通常是暂时性肾小球滤过率（GFR）下降时，我们认为是对比剂造成的（7，8）。由于缺乏合适的动物模型等原因，尽管通过30年的研究，我们仍不清楚CIN 的病生原理。目前为止还是无法建立有效的动物模型。而对CIN的持续关注部分是因为确诊后2年内，CIN病人具有更高的致病率与死亡率（9-12）。因此，虽然机制不明，CIN已不再因为只是暂时性肾功能下降无长期后果而被忽视。本文旨在对当前该领域最新的文献进行回顾性总结。 检索方法 我们查找范围包括Coehrane图书馆（2000－2006），PUBMED（2001－2007.01.04）和EMBASE（2001－2006），限制语言为英语、法语、德语、西班牙语和丹麦语，搜索主题为“对比剂肾病”。由哥本哈根大学医学院图书馆员Povl Jorphropath完成，搜索结果900多条。根据摘要，决定是否需要调阅文献全文。 定义 CIN：血管内对比剂（CM）注射后3天内，其他原因不能解释的血清肌酐上升≥25％或44μmol/l。该定义自1999年欧洲泌尿生殖放射学会建议后曾有过变化（13）。重症者血清肌酐一般在24小时内上升（14）。更保守的定义具有更低的敏感性（如肌酐升高88μmol/l）。 临床表现 CIN在临床上按严重程度不同可表现为从无症状至短暂非少尿型到少尿型急性重症肾衰，必须进行透析。血清肌酐在注射对比剂后3－4天内达到高峰（15-17）。幸运的是，大多数CIN是自限性的，在1－2周内恢复正常，少见永久性肾损害。临床检查可能不易发现较轻CIN是由于注射对比剂后不常规检测血清肌酐，特别是对门诊病人。 发病率 各研究报道的CIN发病率因不同的CIN定义、已知危险因素、对比剂的种类和剂量、成像方法和其他可能引起急性肾衰的原因而异（18-20）。基础肾功能水平对CIN的发生起决定性作用。一般人群中，CIN的发生率低于2％（21-23）；轻中度肾病患者约为5－10％；伴有糖尿病的轻中度肾病患者则提高至10－40％；而严重肾病患者≥50％（24-26）；在一些前瞻性研究中，对照组注射乙酰半胱氨酸后，CIN发病率在3－45％（26-29）。尽管人们对CIN的认识加深，它仍是医源性肾衰的第三大常见病因，2002年占医源性肾衰的11％；1979年占12％（9，10）。CIN的致死率为14％。 高危人群 原有肾脏疾病（血清肌酐132μmol/l， 1.5mg/dl）者，尤其是糖尿病性肾病者患CIN风险最高（1，8，13，30），无肾脏损害的糖尿病并不是危险因素（8，30）。对比剂注射前的肾功能水平很大程度上决定了CIN 的严重程度。因急性心肌梗塞行经皮冠脉介入术的病人，CIN的发生会显著增加死亡率、出血和冠脉再狭窄（11，12，14，16）。其原因可能是CIN、基础疾病严重性或是肾脏损伤机制（如动脉栓塞），但相关程度不清楚（31）。 大剂量对比剂以及72小时内多次注射将增加患CIN风险；注射途径同样重要（32）：经静脉给药肾毒性小于经肾动脉或靠近肾脏的供血肾动脉给药，后者肾脏内瞬时对比剂浓度高，且往往会重复注射。 脱水和充血性心衰会导致肾灌注下降进而加重注射对比剂后的缺血。使用非甾体类抗炎药和氨基糖甙类药也可增加对比剂的肾毒性作用（13）。肾功能紊乱常见于高血压、高钾血症、蛋白尿患者（33）。虽然多发性骨髓瘤也是CIN的危险因素，通常只要不出现脱水，风险不大（34）。 减少患病风险 最重要的是要在对比剂注射前识别已有肾功